今天（2023年11月11日）上午，在中华医学会第23次全国消化系病学术会议上，空军军医大学西京医院吴开春教授代表中华医学会消化病学分会IBD学组，解读了中国最新版（2023版）溃疡性结肠炎诊治指南（治疗部分）的要点，主要内容整理如下（内容以最终正式发布稿为准）。
吴开春教授做报告
更新亮点：
中国IBD诊治指南此次更新，由“共识意见”升级为“指南”，并且将UC和CD分成两部指南分别阐述，形式上按临床问题导向的陈述句表达方式，更好地指导临床应用。另外，在指南制订过程中引入了专业循证团队，采用了牛津分级系统对证据进行分级。编写过程中参考了2018年版中国IBD共识出版后至今的国内外随机对照试验、高质量回顾性研究、荟萃分析和欧美共识。
2023版UC指南定稿共包含53条陈述意见（Statement）分属：①UC的诊断及鉴别诊断（11条）；②UC的疾病评估、疗效评估和预后（4条）；③UC的治疗目标（4条）；④轻中度活动性UC的诊治管理（6条）；⑤中重度活动性UC的诊治管理（8条）；⑥急性重度UC（ASUC）住院患者的诊治管理（12条）；⑦维持治疗和癌变监测（8条）。
New：加入治疗目标章节
New：更新较多生物制剂、小分子药物等药物治疗内容
New：ASUC治疗进展和最新理念
New：维持治疗以单独章节列出，明确其重要性
轻-中度UC的治疗推荐陈述（与2018版共识对比）
2023版指南 | 2018版共识 |
1.对于轻度（初治）活动性UC，建议口服5-ASA（2-4 g/d）诱导缓解，疗效与剂量成正比关系。顿服5-ASA与分次服用疗效相同。（证据等级1，强推荐） | 氨基水杨酸（5-ASA）制剂是治疗轻度UC的主要药物，包括传统的柳氮磺吡啶（SASP）和其他不同类型的5-ASA制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但不良反应远较5-ASA制剂多见。目前尚缺乏证据显示不同类型5-ASA制剂的疗效有差异。每天1次顿服美沙拉嗪与分次服用等效。5-ASA推荐剂量为2-4 g/d，分次口服或顿服。 |
解读：5-ASA推荐剂量与剂型与2018版保持不变。
2023版指南 | 2018版共识 |
2. 轻度活动性溃疡性直肠炎建议应用5-ASA直肠给药诱导缓解。（证据等级1，强推荐）。 3. 对于轻-中度左半结肠型活动性UC，建议口服5-ASA联合灌肠治疗，灌肠药物包括5-ASA、局部皮质类固醇制剂、中药。（证据等级1，强推荐） | 对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂，局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药；中度远段结肠炎应口服和局部联合用药；对病变广泛者口服和局部联合用药亦可提高疗效 |
解读：
分型分段更清晰：将直肠型和左半结肠型分开描述，并明确写出活动度；
在轻度活动性直肠型UC中，强调了5-ASA直肠给药是一线治疗方案；
在轻-中度左半结肠型活动性UC中，强调了口服联合灌肠是一线治疗方案。
2023版指南 | 2018版共识 |
4. 对于轻-中度活动性UC和中度活动性UC，若足量5-ASA治疗无效，建议更换为口服全身皮质类固醇或升级生物制剂来诱导缓解。（证据等级1，强推荐） |
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解读：
弱化了足量5-ASA治疗无效的时间概念，提倡医患共决策、个体化、早期升级治疗；
生物制剂治疗窗前移，对于轻-中度活动性UC，若足量5-ASA治疗无效，也推荐升级生物制剂治疗。
2023版指南 | 2018版共识 |
5. 对于轻-中度活动性UC，5-ASA无效或不耐受，特别是合并机会感染的患者，可考虑选择性白细胞吸附治疗或中药治疗。（证据等级2，强推荐） |
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解读：
选择性白细胞吸附疗法的推荐建议中，增加了前置条件“5-ASA无效或不耐受”
相比2018版本，随着中药的研究证据增多，中药治疗轻中度UC获得了明确的推荐。
2023版指南 | 2018版共识 |
6. 不推荐粪菌移植作为轻-中度UC常规诱导治疗方案（证据等级2，强推荐）。 | 展望中提及“菌群移植在IBD治疗中也提示具有较好的疗效”，正篇中未涉及。 |
解读：
近年来的最新研究结果提示了粪菌移植诱导活动性轻中度UC缓解的治疗前景。
但考虑到目前为止粪菌移植研究存在粪便供体、输送系统、治疗持续时间和终点标准化的问题，使得研究的证据等级需要考量，所以不常规推荐。
中-重度UC的治疗推荐陈述
2023版指南 | 2018版共识 |
1. 重度活动性UC推荐给予口服或静脉注射皮质类固醇诱导缓解。（证据等级1，强推荐） | 重度UC中建议静脉用糖皮质激素为首选治疗。 |
解读：
增加了口服剂型激素的使用推荐。
推荐理由中提出：门诊中重度UC患者可推荐口服糖皮质激素治疗，按泼尼松40 mg 6-8周（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）给药。
2023版指南 | 2018版共识 |
2. 皮质类固醇依赖的中重度UC患者可联合硫嘌呤类药物以帮助激素减停，或换用英夫利西单抗、维得利珠单抗治疗。（证据等级1，强推荐） | 达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药，注意快速减量会导致早期复发。 |
解读：
更关注激素减停，将激素减停相关陈述作为单独的意见列出；
针对如何做到激素减停，给出了明确的方案建议或换药建议。
2023版指南 | 2018版共识 |
3.对传统治疗（氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫调节剂）应答不佳或不能耐受的中-重度UC，建议使用英夫利西单抗或维得利珠单抗诱导缓解。（证据等级2，强推荐） | 当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利西单抗治疗。2017年ECCO共识指南中推荐，对于激素和抗TNF抑制剂疗效不佳的患者，整合素拮抗剂维多珠单克隆抗体是较好的选择（其他篇幅中未提及该药）。 |
解读：
维得利珠单抗在国内已获批UC适应证，对传统治疗应答不佳或不耐受患者的治疗建议中新增了对维得利珠单抗的推荐。
2023版指南 | 2018版共识 |
4. 英夫利西单抗或维得利珠单抗可考虑作为中-重度UC的一线治疗方案。（证据等级2，弱推荐） | 当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利西单抗治疗。展望中提出，除了抗-TNFα单克隆抗体，2017年ECCO共识指南中推荐，对于激素和抗-TNF抑制剂疗效不佳的患者，整合素拮抗剂维多珠单克隆抗体是较好的选择（其他篇幅中未提及该药）。 |
解读：
提前了生物制剂使用时机，中重度UC可以考虑早期生物制剂治疗。
2023版指南 | 2018版共识 |
5. 生物制剂无效的中-重度UC患者可考虑JAK抑制剂诱导缓解。 | 无 |
解读：
乌帕替尼于2023年在中国获批UC适应证，用于治疗对一种或多种抗TNF抑制剂应答不佳或不耐受或禁忌的中重度活动性UC成人患者。
2023版指南 | 2018版共识 |
6.中重度UC应用英夫利西单抗诱导缓解治疗，如无制衡因素，建议与硫唑嘌呤联合应用。（证据等级2，强推荐）。 | 对英夫利西单抗治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，英夫利西单抗与硫唑嘌呤合用可提高撤离激素缓解率和黏膜愈合率。抗体产生而未合用免疫抑制剂者，可加用免疫抑制剂，也可换用其他治疗方案。 |
解读：
提高了对英夫利西单抗联合应用硫唑嘌呤的推荐度，排除药物不耐受、淋巴瘤、活动性HCV感染、EBV感染等，TPMT和NUDT15基因变异等制衡因素后，均建议联合应用。
2023版指南 | 2018版共识 |
7. 对具有2个以上如下高危因素的中重度UC患者，包括确诊时年龄小于40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重（Mayo 3分，UCEIS≥7）、CRP高、低白蛋白血症，推荐早期积极治疗（证据等级2，强推荐）。 | 无 |
解读：
生物制剂治疗窗前移，提倡对合并高危因素的UC患者早期积极治疗。
对高危因素给出了明确的定义，包含确诊时年龄小于40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重（Mayo 3分，UCEIS≥7）、CRP高、低白蛋白血症。
2023版指南 | 2018版共识 |
8. 生物类似药适应证同原研药物（证据等级2，强推荐）。 | 无 |
解读：
近年来生物类似物也进入国内市场，如果生物类似物与原研药均做过头对头等效性研究，适应证可等同原研药物。
目前国内已获批IBD适应证的生物类似物主要包括阿达木单抗生物类似物和英夫利西单抗生物类似物，均在非IBD的适应证人群中开展了临床对比试验。
文章根据吴开春教授的报告整理，最终推荐意见请关注指南全文发表。
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稿件类型：研究速递，综述译稿，指南/共识，病例分享。
