目前用于胰腺囊性肿瘤的影像学成像方式主要包括计算机断层扫描（computed tomography, CT）、MRI、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography/computed tomography, PET⁃CT）、超声内镜（endoscopic ultrasound, EUS）。

CT应用广泛且扫描时间短，空间分辨率高，冠状和矢状多平面重建图像可辅助医师多角度观察，是术前评估病变与周围血管等结构关系的首选成像方法。CT在评估钙化方面具有独特优势，钙化是胰腺囊性肿瘤重要影像学征象，在不同类型肿瘤中形态各异，如SCA中央纤维瘢痕处钙化、MCN囊壁或囊内分隔钙化、IPMN继发胶样癌砂砾样钙化、SPN瘤周蛋壳样钙化等。但CT对胰腺囊性肿瘤的亚型分类诊断准确率不高，尤其对壁结节、囊内分隔等细微结构的检测灵敏度较低，分别为5.8%~42.9%、34.6%~73.9%；在良恶定性诊断方面各研究结果差异也较大，灵敏度为36.3%~94%，特异度为73%~100%。另外，CT具有辐射风险，并不适用于需定期影像学监测的患者群体。

MRI在胰腺囊性肿瘤特征评估方面有重要价值，可更加清晰显示壁结节、囊内分隔、病变与主胰管的关系等细微结构，在亚型分类诊断中发挥关键作用。多序列成像可提供丰富信息，如T₁加权成像（T₁⁃weighted imaging, T₁WI）和T₂加权成像（T₂⁃weighted imaging, T₂WI）可清楚辨别肿瘤内部实性和囊性成分；磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）可清晰显示胆管和胰管解剖结构，三维MRCP更有助于判断囊肿与胰管系统是否相通；扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）在鉴别胰腺囊性肿瘤良恶性和识别微小肝转移瘤方面具有优势。MRI对胰腺囊性肿瘤的亚型分类诊断准确率为50%~86%，良恶定性诊断准确率为55.6%~87.0%，尤其在评估囊内分隔、壁结节和主胰管关系的灵敏度较高，分别为46.9%~91.0%、6.3%~57.1%、85.7%~100%，均优于CT。近期有学者评估5.0T MRI在胰腺囊性病变诊断中的可行性，并与3.0T MRI和CT进行对比，结果显示5.0T MRI对胰腺囊性病变的亚型分类诊断准确率为80%，良恶定性诊断准确率为91.4%，均优于3.0T MRI和CT。但MRI不足之处在于检查时间相对较长，对患者配合度要求较高，部分患者可能因幽闭恐惧症、复杂病情或难以平卧等原因无法耐受，且在欠发达地区中MRI设备普及率不如CT。

PET⁃CT能更精确地定位到恶性病灶高摄取区域的解剖位置，在识别胰腺恶性囊性肿瘤方面具有较高的准确性，部分研究显示其良恶定性诊断的灵敏度为86%~100%，特异度为87%~92%，准确率为88%~95%，优于MRI和CT。但PET⁃CT对胰腺囊性肿瘤的亚型分类诊断能力局限，并且检查费用相对较高，不建议将其常规用于胰腺囊性肿瘤的诊断。

EUS通过近距离观察胰腺，可清晰显示胰腺囊性肿瘤的形态、大小、边界、内部结构等细节征象。一项纳入17项研究的系统性回顾和荟萃分析评估并对比了MRI、CT和EUS诊断胰腺囊性病变的准确性，结果显示EUS在良恶定性诊断合并灵敏度为75%、特异度为75%，优于CT，但特异度低于MRI。EUS引导下细针穿刺活检可直接获取肿瘤组织或囊液，进行细胞学、组织学及生物化学分析，有助于明确肿瘤的病理类型，尤其在CT和MRI难以确诊时，EUS引导下细针穿刺活检能显著提高诊断准确性，为临床治疗决策提供关键的病理依据。但EUS属于有创性检查，且受操作者经验和技术水平影响较大。

不同类型的胰腺囊性肿瘤影像形态学表现存在较多同病异影和异病同影的情况，这是导致诊断准确率低的关键原因，探讨多种临床实践中的常见难点可帮助医师寻求精准诊断的突破点。

1.巨囊型SCA和MCN的鉴别诊断：SCA为良性肿瘤，而MCN属癌前病变，准确鉴别对管理决策具有重要指导价值。我国一项多中心回顾研究显示SCA和MCN的术前影像学诊断正确率均不足16%。2019版WHO胰腺肿瘤分类将SCA分为5型，即微囊型、巨囊型、实体型、von Hippel Lindau相关型、浆液神经内分泌肿瘤混合型，其中前两型占绝大多数。巨囊型SCA由单个囊或6个及以下囊组成，呈类圆形或分叶状，且缺少中央纤维瘢痕和钙化等典型特征；另外，约74%SCA和90%~95%MCN为女性患者，约60%SCA和95%MCN位于胰体尾部。因此，巨囊型SCA和MCN在临床特征和影像学表现均存在较大重叠，尤其是呈类圆形单囊病灶且发生于胰体尾部的女性患者，鉴别困难。

笔者结合多年临床实践经验，建议可依据以下3点影像学特征进行甄别：其一，基于两者囊液病理特征差异，SCA囊液为清亮的浆液成分，T₂WI呈均匀且高亮信号，而MCN囊液为更加黏稠的黏液成分，囊内可有小片状T₂WI稍高信号沉积影，且分布不均匀（图1A）。其二，MCN囊内多伴有细条分隔，形成单囊多房的特征性表现（图1B），类似“奔驰车标”形态。笔者研究发现MCN存在多房形态的诊断正确率约73.6%，显著高于单房形态26.4%的诊断正确率。其三，MCN可有“囊内囊”征象，即一个大囊内含有多个小子囊（图1C），而SCA多为“囊外囊”征象，即一个大囊外部有多个小囊相邻（图1D）。

近年来影像组学和深度学习迅速发展，借助计算机视觉算法提取大量的图像高维特征，可反映肿瘤的异质性。笔者研究发现T₂WI影像组学模型在SCA和MCN的鉴别方面具有优势。2024年一项纳入8项关于CT影像组学鉴别SCA和MCN研究的系统回顾和荟萃分析结果显示，鉴别两者的合并灵敏度为0.84，合并特异度为0.82。Zhang等利用多模态混合深度学习网络，联合T₁WI、T₂WI及多期增强的7种模态图像深度学习特征，鉴别SCA和MCN的诊断模型准确率为75%，优于影像医师诊断能力。

2.继发胰管扩张SCA和IPMN的鉴别诊断：一项国际多中心研究显示SCA继发胰管扩张的发生率约11%。SCA瘤体本身与胰管并不相通，瘤体增大压迫邻近胰管后，局部胰管狭窄，胰液引流不畅潴留在上游胰管后继发扩张。笔者推测SCA压迫胰管可能有两种模式：模式一，瘤体增大后边缘直接压迫邻近胰管（图2A）；模式二，若SCA呈多囊分叶状，胰管走行于两个囊的夹角之间，囊肿增大后对中间的胰管形成挤压（图2B）。继发胰管扩张的SCA瘤体本身影像学表现与常规SCA基本一致，但存在胰管扩张该表现后极易干扰影像医师判断，由于扩张胰管内胰液和SCA瘤体囊液T2WI均呈高信号，CT平扫均呈低密度，增强后均无强化，且胰管壁和SCA囊壁紧贴，难以辨别分界，无法明确判断两者是否真性相通，从而误诊为IPMN。笔者研究发现SCA继发胰管扩张术前CT和MRI误诊率分别高达72.7%、83.3%，其中近半数患者误诊为IPMN。由于IPMN不断分泌黏液聚集在胰管内，尤其是胰体尾部主胰管型或混合胰管型IPMN，其胰液引流方向的下游胰头部胰管亦扩张，该征象与SCA压迫胰管后仅表现上游胰管扩张而下游胰管不扩张具有显著差异，可作为鉴别关键点（图2C~2D）。另外，还可通过观察瘤体本身特征，暂且避开瘤体和胰管两者是否真性相通的纠结点，若瘤体内部呈蜂窝状致密表现（图2E），优先考虑SCA继发胰管扩张。

3.微囊型SCA和SPN或NEN的鉴别诊断：无症状的SCA患者可定期影像学监测，而SPN和NEN属于低度恶性肿瘤则首选手术切除。微囊型是SCA最常见类型，形似蜂窝呈分叶状，囊之间有纤维分隔，纤维分隔汇聚一起与中央纤维瘢痕相连形成放射状特征。30%~40%微囊型SCA中央纤维瘢痕有钙化，是其最典型影像学特征。由于微囊型SCA纤维分隔富含毛细血管网，CT或MRI增强后呈轻中度强化，若纤维分隔更加致密或形成实体型SCA，增强后则呈明显强化。SPN常见于中青年女性，呈实性或囊实性，最典型影像学特征是瘤内出血，即T₁WI呈高信号，出血机制可能为远离血管周围的肿瘤细胞发生退变，随着细胞大量脱落，脆弱的薄壁血管和血窦缺乏支架结构，遂发生不同程度出血。SPN肿瘤细胞退变初期，瘤体以实性为主，出血量少则无法在影像学显现。高分化NEN由于肿瘤细胞周围被丰富毛细血管网包绕并分泌促血管生成因子，因此增强后明显强化是其典型影像学特征。故当微囊型SCA缺少中央纤维瘢痕处钙化征象且SPN缺少出血征象时，尤其是女性患者，两者难以鉴别；当微囊型SCA纤维分隔较致密或实体型SCA呈明显强化时，与NEN难以鉴别。笔者建议将T₂WI、DWI联合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）的表现作为鉴别关键点，微囊型或实体型SCA形似实性瘤体，但内部纤维分隔间隙中仍富含大量清亮浆液，T₂WI呈高信号，DWI低或等信号且ADC高信号（图3A~3B）；而以实性为主的SPN或NEN瘤体内含较多肿瘤细胞，T₂WI呈稍高信号，DWI高信号且ADC低信号（图3C~3D）。需要注意的是，当DWI信号强度受囊液成分或周围组织干扰难以体现真实表现时，则以ADC信号强度特征为准。

4.实性为主SPN和NEN的鉴别诊断：SPN肿瘤细胞的退变过程较为漫长，不同时期可对应不同的影像学表现。退变初期，肿瘤细胞脱落较少且出血量少，瘤体以实体为主；退变中期，肿瘤细胞逐渐脱落，质地松散，血管和血窦缺乏支撑，出血量增多且出现囊性变，瘤体以囊实性为主；退变末期，肿瘤细胞多数脱落，瘤内大量出血且大范围囊性变，瘤体以囊性为主。实性为主的SPN在缺少出血的特征时，重点需与NEN鉴别，尤其是男性患者。虽然90% SPN发生于女性患者，但在胰腺疾病高容量医疗中心的SPN男性患者并不罕见。刘芳等研究结果显示，SPN强化程度峰值等或低于正常胰腺实质是鉴别NEN的独立预测因素，倾向性评分匹配后发现SPN的增强延迟期肿瘤与正常胰腺实质强化差值显著低于NEN，作为两者鉴别的准确率达89%。因此，建议可通过CT或MRI强化方式进行鉴别，即SPN实性成分呈轻度渐进性强化且强化程度在增强动脉期和静脉期低于正常胰腺实质，延迟期（120 s左右）低于或等于正常胰腺实质（图4），而NEN多呈明显强化且高于正常胰腺实质。然而，亦存在少数NEN始终呈轻度强化且低于正常胰腺实质，以G3级或神经分泌癌多见，病理机制在于肿瘤细胞少而纤维间质成分多，恶性程度较高，易出现肝脏转移瘤。

5.假性囊肿和囊性肿瘤的鉴别诊断：胰腺假性囊肿强化程度低于周围正常胰腺实质（4B，↑），延迟期图像示肿块轻度渐进性强化，强化程度略低于周围正常胰腺实质（4C，↑）常继发于胰腺炎，既往病史对影像学诊断具有关键提示价值。囊壁是由炎症机化而形成，内衬纤维组织、富含巨噬细胞的反应性肉芽肿及坏死组织，所以囊壁厚、囊内坏死物沉积和出血是假性囊肿主要的影像学特征。影像学诊断对假性囊肿和囊性肿瘤鉴别难点在于两方面：其一，缺少既往病史提示，假性囊肿易误诊为囊性肿瘤可能导致患者过度治疗。若囊内坏死物沉积和出血，囊液呈T₁WI混杂高信号或液⁃液平面与SPN影像学表现相似（图5A）；若囊内缺乏坏死物沉积或出血，与巨囊型SCA或MCN影像学表现相似（图5B）；若假性囊肿与主胰管相通，与分支型IPMN影像学表现相似（图5C）。其二，胰腺癌继发阻塞性胰腺炎后形成假性囊肿，当囊肿较大时易掩盖其边缘胰腺癌瘤体，从而误诊为单纯胰腺炎伴假性囊肿或常规胰腺囊性肿瘤，贻误患者治疗时机。当影像学发现囊肿周围存在乏血供实性肿块、上游胰管扩张或胰腺实质萎缩时，需警惕胰腺癌继发假性囊肿可能性，推荐通过DWI观察，假性囊肿呈低信号，而边缘胰腺癌瘤体呈高信号（图5D）。

6.多发性囊性病变的诊断思路：胰腺多发性囊性病变主要包括分支型IPMN、von Hippel‑Lindau综合征、胰腺腺泡囊性转化（acinar cystic transformation, ACT）及SCA。多发性分支型IPMN最多见，占所有分支型IPMN 14%~41%，影像学特征也较为典型，呈散布全胰腺多个分支胰管囊状扩张，并与主胰管相通（图6A）。有研究显示多发性与单发性分支型IPMN的癌变率并无差异。von Hippel‑Lindau综合征是一种常染色体显性遗传性疾病，约90%患者伴有胰腺多发囊肿，该囊肿多为单纯性囊肿或SCA（图6B），可弥漫分布于整个胰腺且与主胰管无相通，另外可同时合并胰腺NEN、中枢神经系统血管母细胞瘤、肾透明细胞癌、肾上腺嗜铬细胞瘤等多器官肿瘤。胰腺ACT是由内衬腺泡细胞和导管上皮组成的非肿瘤性囊性病变，先前称为胰腺腺泡囊腺瘤，2019版WHO胰腺肿瘤分类正式更名为胰腺ACT。一项纳入121例胰腺ACT患者的系统性综述显示，约61.2%患者为多发性囊肿，局限于部分胰腺或弥漫分布于全胰腺，囊肿大小不等，直径范围2~200 mm。笔者2024年报道了4例胰腺ACT患者，其中3例表现为多发性囊肿，且数量均在10枚以上，囊内点状钙化、不与胰管相通是其影像学特征（图6C）。多发性SCA极为罕见，一项荟萃分析回顾了1946年至2019年间的262篇关于SCA研究报道，多发性SCA患者仅23例，其中21例为女性，15例弥漫分布于全胰腺、8例局限于部分胰腺。多发性SCA的影像学表现与常规单发性SCA一致，若缺少中央纤维瘢痕和钙化等典型特征，且位置紧邻主胰管，难以判断瘤体与主胰管是否真性相通，则易误诊为多发性分支型IPMN。

综上所述，胰腺囊性肿瘤影像学精准诊断在患者诊疗过程中占有举足轻重的地位，在病变发现、鉴别诊断、治疗方案制定和预后评估等方面提供关键依据。目前临床工作实践中仍需通过CT、MRI及EUS等常规影像形态学特征对胰腺囊性肿瘤进行鉴别，但形态重叠导致诊断困难，观察者间差异显著，对各医疗中心和影像医师的经验依赖性较大。未来人工智能将通过深度学习整合多模态数据，实现自动分割、风险分层及随访策略优化，有望辅助医师进一步提升精准诊断。

转自：中华胰腺病杂志