EUS是将内镜与超声相结合的消化道检查技术，其工作原理是将微型高频超声探头安置在内镜顶端，在内镜直接观察消化道黏膜的同时利用内镜下超声进行实时扫描，线性EUS成像与内镜轴在同一平面，而径向EUS成像则在与内镜垂直的平面观察周围，通过这样的观察方式除去了消化道气体和骨骼及肌肉的干扰，可以提供更为详细和高分辨率的胰腺及周围腹腔结构的腔内超声图像。相较于CT与MRI，EUS在胰腺病变的检测方面具有更高的灵敏度、特异度及准确性。

儿童与成人之间存在着诸多不同，两个群体在胰腺疾病的病因方面就有着巨大的差别，且儿童由于身体发育尚不完善，对EUS的使用也存在着规格上的要求。儿童胰腺疾病的病因中，解剖结构异常及遗传因素相较于成年人明显占比更高，除此之外还有一些新生儿胆汁淤积等儿科特有的疾病需要被考虑。在复杂的病因及异常的解剖结构前提下，儿童胰腺疾病的诊治变得极具挑战，许多高质量的横断面成像无法准确检测出胰腺病变，EUS成为了这种情况下的有效手段。然而成人的仪器可能并不适用于年龄过小、体重过轻的儿童患者，目前国内临床上常以年龄作为仪器选择的一个指征，北美则以体重作为衡量标准来选择合适规格的仪器进行操作。EUS镜身外径较经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）的电子十二指肠镜粗，因此接受EUS的患儿体重不同于ERCP的10 kg标准，EUS是以15 kg作为分界，体重>15 kg的患儿可安全使用成人规格的EUS镜，当体重<15 kg时，支气管超声镜便成为了EUS比较被认可的替代仪器。

EUS在儿科中的应用主要是对胰腺疾病的诊断，常见的诊断指征包括特发性急性复发性胰腺炎或慢性胰腺炎、需要对胰腺或其他病变进行细针穿刺或活检从而获得胰腺组织、怀疑胆总管结石或胰腺导管结石、胰腺结构异常等情况。

1. 胰腺炎：EUS在儿童慢性胰腺炎（CP）的诊断中有着重要作用。2020年慢性胰腺炎国际共识指南指出，成人CP的诊断包括9个EUS特征，即4项胰腺实质特征（高回声灶、强回声带、小叶化、胰腺囊肿）和5项导管特征（主胰管扩张、胰管边缘不规则、胰管边缘高回声、可见胰管侧分支、胰管内结石），同时具备3~5项特征时，便可以支持CP的诊断。虽然这一成人标准无法完全应用到儿童人群当中，但仍可以作为一个参考。Issa等对43项有关EUS、ERCP、磁共振胰胆管成像（MRCP）、CT和经腹超声的研究进行了荟萃分析，结果显示，在诊断CP方面，EUS和ERCP优于其他检查方式，能够发现其他检查无法发现的一些更为细微的病变。由于ERCP并发症风险高于EUS，因此诊断性的ERCP一般情况下可被EUS所取代，但ERCP在胰腺分裂的诊断中作用更大，可以识别MRCP可能遗漏的胰腺分裂患者，而胰腺分裂是胰腺炎的危险因素。相比之下，在很多胰腺疾病的诊断中，EUS优于ERCP，而ERCP则在治疗方面有其独到的优势，已被用于治疗儿童复杂性CP。需要注意的是，在进行EUS诊断儿童CP之前，建议首先使用其他检查排除病因，尤其在仅以腹痛为主诉到医院就诊的儿科患者。

在儿童胰腺炎患者中，有很大一部分患有原因不明的复发性胰腺炎，传统的影像学、实验室及遗传学检查可能无法对此进行诊断，EUS则是一个很好的选择。有研究采用EUS对此类胰腺炎的成年患者进行评估，发现36例患者中有27例（75%）存在微石症，EUS识别的准确率为83.2%，这一成人数据对儿童人群同样具有重要意义，提示EUS在特发性复发性急性胰腺炎的诊断中相较其他方式有着较为显著的准确率。

此外，儿童自身免疫性胰腺炎（AIP）作为一种独特的胰腺炎类型，在影像学上通常表现为胰头肿大或非包被性肿块样病变。由于AIP的治疗包括皮质类固醇治疗，因此在使用药物之前，必须将AIP与儿童中类似的胰腺恶性肿瘤区分开来，经EUS引导下细针穿刺活检术（EUS-FNB）行病理学诊断，可避免AIP患儿不必要的外科手术，从而更利于药物治疗。

2. 胰腺肿瘤：EUS及其衍生的一些新兴技术在胰腺肿瘤的诊断中有着巨大优势，虽然胰腺肿瘤在儿童中较为少见，但EUS起到的作用仍不可忽视。EUS在胰腺恶性肿瘤检测中的灵敏度（92%~100%）、特异度（89%~100%）和准确性（86%~99%）均高于CT扫描，但常规EUS针对CP患儿同时存在小胰腺癌（0.5~2 cm大小）时则极易漏诊，因为胰腺组织的异质性回声容易掩盖恶性病变的低回声，此时可进行EUS引导下细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）或EUS-FNB，有助于组织病理诊断和肿瘤分期，可避免更进一步的侵入性检查。对比增强EUS检查（CE-EUS）和EUS弹性成像是近年发展的新技术，有助于CP的诊断和胰腺纤维化的量化。CE-EUS是一种将高分辨率EUS与静脉造影相结合的技术，通过超声与静脉造影剂中振荡的微泡相互作用时产生声波信号，从而提供病变部位的异质性回声，并有助于评估胰腺肿块的血管。从成人数据来看，CE-EUS能够可靠地鉴别胰腺炎与胰腺癌，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为91%、93%、100%、88%。EUS弹性成像则是计算剪切波通过软组织时的速度，生成弹性图，评估软组织的刚度（弹性），将其作为EUS-FNA的辅助手段，有助于鉴别恶性和非恶性肿块。CE-EUS和EUS弹性成像目前的大多数据都来自于成人，在儿科的数据相对较少。

EUS在儿科治疗中的应用主要是针对可以引起胆源性胰腺炎的胆道梗阻、胰腺囊肿、急性胰腺炎、胰腺肿块和胰腺创伤，尤其是包裹性坏死或假性囊肿的患者，多采用支架置入和引流的方式。除经皮穿刺引流外，经内镜放置塑料支架和金属支架均已在患儿中应用。金属支架又包括半覆膜、全覆膜及自膨式金属支架3种，长期随访后复发率低，但仍存在出血、感染等风险，发生概率与成人相当，因此任何特定患者的干预指征须仔细考虑。EUS引导下腹腔丛阻滞与注射类固醇和麻醉剂可用于CP疼痛患者，成人数据缺乏支持腹腔神经丛阻滞的益处，然而已有报道在儿童患者中取得成功。但一般情况下腹腔丛阻滞应用于恶性疾病，而恶性疾病在儿童中很少发生，所以腹腔丛阻滞在儿童人群中的使用也非常少。在成人患者中，EUS引导下治疗胰周积液或坏死性积液比ERCP更具优势，ERCP可以作为EUS引导下支架引流的补充或替代。但两者在儿童患者中的有效性仍需进行更多研究。近期笔者课题组报道了1例罕见病例中采用EUS引导下经胃穿刺引流处理患儿的假性囊肿，该患儿巨大的胰腺假性囊肿延伸到了后纵隔，经过治疗患儿预后良好。该病例对EUS在儿童患者经消化道穿刺引流的临床应用有着重要的提示作用。

Tagawa等总结了EUS在儿童胰腺疾病中的应用情况，诊断方面主要使用EUS-FNA/B来明确胰腺肿块、小儿AIP以及胰腺分裂，在治疗方面则更多地用于胰腺囊性病变和胰周积液，进行支架置入和引流的操作。在儿科临床中，胰腺疾病与胆囊疾病密切相关，Demirbaş等的一项单中心研究中41例接受EUS的胆胰疾病患儿仅有15例为胰腺疾病。目前已有的相关研究均样本量较小，证明EUS在儿科人群中的使用率虽在增长，但仍较少，且相较于胰腺疾病，EUS更多地被用于胆囊疾病中，而在胰腺疾病中的应用多为诊断性EUS，其在儿童患者中是否有显著临床治疗效果仍需更大样本量的研究。

EUS治疗常见的并发症有急性胰腺炎、出血、感染（包括败血症、胆管炎和胆囊炎）、穿孔（常累及腹膜后）、胰腺脓肿、胰腺支架阻塞、胰管破裂导致胰液泄漏和腹腔积液。儿童EUS不良事件与成人几乎相似，根据目前的一些报道，出血和感染的概率分别为0.6%和0.8%，没有相关的死亡报道。由于数据有限，EUS常见并发症在儿童人群中的危险因素尚未总结出来，随着未来收集的相关数据增加，相信会被逐一发现，并可通过各种方式尽量规避这些危险因素来降低并发症的发生率。虽然目前EUS并发症的发生率并不高，并且在儿童与成人中无明显差异，但不意味着EUS在治疗时有着绝对优势。最近的一项荟萃分析权衡了内镜干预和手术治疗之间的优劣，提示在治疗一些CP时，或许早期手术比内镜干预更应该被考虑，内镜在疼痛管理方面并不如早期手术有效，并且在并发症、住院时长方面二者并无明显差异，更为重要的一点是一些患者往往需要多次进行内镜干预，而类似的情况在手术治疗的患者中相对少见。因此在看到EUS优势的同时，早期手术这一方案的优先级也应该得到提升，至于内镜治疗和早期手术之间的比较，未来仍需要更多的数据和研究去探讨。

由于胰胆疾病在儿童中的发病率低于成人，且目前国内大多数综合医院的儿科并未根据疾病进一步细分，这就导致大多数医院的儿科医师并不具备进行EUS操作的能力，或者经验不足以支持为较特殊的患儿进行操作，往往需要与成人科室进行合作或者转入更为专业的儿科医院进一步治疗，这也导致了EUS在儿科中的普及速度缓慢，应用相对较为有限。因此需要对更多的儿科医师进行专业培训，使其能更加准确地判断何时进行EUS的介入并有足够的能力亲自进行各种复杂的EUS操作。

年幼患儿对小型EUS设备的需求在未来也是一个需要关注的问题。相较于成人，儿童由于胰管长度短、管腔直径小，成人标准的EUS在年龄过小、体重过轻的患儿身上无法使用，目前仍以支气管镜作为一个代替，在未来根据儿科人群的体型需求及易出现解剖结构畸形的特点，研发更适合不同体重及年龄分级使用的内镜是一个需要去填补的空缺。在此之前，为儿童患者建立一个统一的、更为科学可行的、不同规格内镜的选择标准，以及操作的安全性、如何减少患儿痛苦和后期的护理负担都是至关重要的。

同样在儿科仍然缺失的一些使用指征和诊断标准也需要进一步去探讨，而不是继续通过成人的一些标准去推算到儿科人群中使用。尽管目前的数据显示EUS在儿童和成人中并发症的发生率没有明显差异，但这些数据量相对较小，且儿童的病因往往更为复杂，在面对同样的并发症时也不如成人有更好的应对能力，未来需要更多的研究来明确EUS在儿童胰腺疾病诊治中的适应证、应用时机及疗效。同时，对于EUS-FNA/B、EUS弹性成像、CE-EUS、共聚焦激光显微内镜等新技术在儿科中的应用也需要进一步研究。

参考文献略

转自：中华胰腺病杂志