炎症性肠病（IBD）是一种慢性疾病，需要长期治疗，近年来采取的达标治疗策略为IBD患者获得长期疾病缓解提供了保障。但是面对“不同的治疗目标”，我们应该如何选择，我们要不要追求更高级别的目标，以及在长期治疗中，如何管理好自己的患者，以保证他们获得最有效的治疗？这些问题都已经成为临床医生以及患者关注的热点话题。2024年6月14~16日第十二届亚洲炎症性肠病组织年会（AOCC 2024）召开期间，我们有幸邀请到空军军医大学西京医院吴开春教授和梁洁教授与美国芝加哥大学Russell Cohen教授共同展开讨论，分享他们在IBD达标治疗中治疗目标的选择以及管理自己的患者中的观点及经验。
IBD的达标治疗：躺平还是迈进？
梁洁教授：
今天很高兴同Russell Cohen教授和吴开春教授一起就“IBD的达标治疗：躺平还是迈进”的主题进行讨论。IBD是肠道的慢性炎症性疾病，我们一直在追求如何更好地给患者提供治疗。在2021年，达标治疗被提出，尤其是针对克罗恩病。因此，我想请教吴开春教授，您在日常临床工作中是如何实现达标治疗的？
吴开春教授：
达标治疗是管理IBD患者的一种策略，尤其对克罗恩病患者来说特别有效。我认为目前克罗恩病的治疗目标仍然是要实现内镜下黏膜愈合，因为已经有很多证据支持这一治疗目标与患者的预后或者临床结局密切相关。所以，如果我们在临床工作中以此为诊疗的目标，患者将会有更好的临床获益。当然，我们还有一些更高的目标，比如对于CD患者而言，实现组织学愈合或透壁愈合将是CD缓解更好的指标。但在我们将这两种更高一级的目标实际应用于临床实践之前，仍然还有很多工作要做。
梁洁教授：
非常感谢吴教授。那Cohen教授，您对克罗恩病达标治疗方面有什么样的经验及看法？如果一位患者治疗后达到了症状缓解，但没有达到黏膜愈合或者透壁愈合，您是否会再次力求实现黏膜愈合甚至是透壁愈合？
Cohen教授：
治疗中，我们首先要关注患者症状的改善，但是切记不能仅看当下，还需要考虑一周、一个月或者一年以后的情况。大部分患者都想尽快康复，尽快减停激素。因此，我们要牢记，尽管短期治疗目标是改善患者症状，包括疼痛、腹泻、便血等，这关乎患者的自身感受，但实际上我们需要达到黏膜愈合，甚至实现通过肠道超声、磁共振或者其他影像学证据证实的透壁愈合。这样，患者复发、重启激素治疗以及出现不适症状的可能性就要小得多。因此，患者所想要的是短期内症状的改善，但对于我们医生而言追求疾病的长期缓解更为重要。
梁洁教授：
确实如此，感谢Cohen教授的解答。吴教授，我们都知道IBD是一种慢性疾病，可能威胁患者的生命，中国的患者常常四处就医。我们如何实现患者的全程长期管理？您是如何给患者制定一个好的诊疗计划让患者能一直在您这里随访？
吴开春教授：
我们目前已经有很多手段可以用于IBD患者的治疗，例如生物制剂，这样我们就可以实现内镜下黏膜愈合的目标。这与我们在早些年仅有激素或者5-氨基水杨酸完全不同，现在我们所需要做的就是在恰当的时间、选择有使用指征的患者，用合适的药物给予治疗，这样我们就可以实现内镜下黏膜愈合，从而实现长期获益。
梁洁教授：
我们谈到了患者治疗目标，尤其是克罗恩病患者需要组织学上的愈合。Cohen教授，您认为这是今后克罗恩病治疗的目标吗？或者我们永远也达不到这个目标？
Cohen教授：
当你对克罗恩病患者进行内镜检查时，你可能会观察到镜下的炎症或者愈合，并取活检做病理学检查。但是CD为透壁性疾病，组织学愈合和透壁愈合之间的关系尚待明确。现在已经有一些研究在此方面进行了探究。但我认为我们需要特别注意的是，作为一种透壁性炎症，CD的黏膜愈合并不能完全反映病理学上已经没有炎症。除非我们能够获取外科手术切除的全层肠壁标本，否则内镜下活检组织的病理学判断会受到很大限制。
梁洁教授：
确实是这样的，透壁愈合用于治疗还有很长的路要走。
如何对患者进行合理的随访，达到最合适的成本效益？
梁洁教授：
我们在IBD患者管理中，需要患者定期随访，以对治疗药物或者其他方面做一些调整。但是这种管理应该到什么程度，究竟要多严格，如何平衡成本达到最合适的成本效益呢？有请吴教授先谈一谈。
吴开春教授：
我认为这个问题非常重要，因为为了实现达标治疗，例如黏膜愈合，需要去做内镜检查，或者一些影像学检查，比如CT或MRI。这些检查都是侵入性的抑或是比较昂贵的。所以需要有所选择，而不是应用尽用。这也正是我才所谈到的需要在恰当的时间对合适的患者选择合适的评估措施。所以这取决于患者当时的具体情况，包括疾病的严重程度，正在使用的药物以及其病史有多长。因此，患者的评估要视具体情况而定，半年抑或一年等。
梁洁教授：
Cohen教授，您怎么看呢？
Cohen教授：
大多数患者是在儿童期、青少年期或20岁出头时被诊断出患有克罗恩病，但他们的整个人生还很长。作为一名医生，我们可以对一个19岁的病人说，我可以马上给你治疗，让你重返校园，走进大学，有一份工作，组建家庭。同样，我也可以不给你任何治疗，让你一直处于这样一种生病虚弱的状态，做不了你想做的任何事。作为一名医生，我们可以掌控这一切。而且，我们在治疗克罗恩病方面已经有了很多新药。所以，我认为我们需要采取有效的手段来治疗克罗恩病。而从经济学角度评价，其宗旨也是力求让人们保持健康，有效治疗可以避免因接受手术治疗而造成的直接成本，以及因失能或者无法工作造成的间接成本。这些年轻患者距离退休还有50年。我们现在有机会让他们恢复健康。因此，从经济学上考虑，也会是让他们尽快康复并保持健康。
梁洁教授：
如果患者在诱导治疗阶段应答良好，通常您会要求他们在多长时间后回来随访，例如6个月后、1年后，或者取决于具体情况。
Cohen教授：
我们通常每3~4个月对患者进行一次随访监测。如果他们住的很远，到医院随访可能会很困难，就可以在当地检查粪便钙卫蛋白或CRP这类实验室指标，我们再通过视频或者电话随访。作为医生一定要让患者一直追随你，这一点很重要。因为患者在治疗过程中，也会不断得到外界给的错误信息，比如：很多人会说“要停药，不要吃这个”。我们需要一次又一次地与他们并肩作战，让他们保持健康并坚持下去。
梁洁教授：
感谢吴教授和Cochen教授带给我们关于CD患者达标治疗的真知灼见。我们需要优化CD患者的管理，选择合适的治疗目标及治疗策略，不仅仅是实现症状的缓解，更要实现黏膜愈合甚至是透壁愈合。感谢两位专家所带来的精彩分享，让我们收获颇多。
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