结直肠癌确诊时多已属中晚期，疗效不佳，其早期发现和及早预防至关重要。上海交通大学医学院附属仁济医院房静远教授带领团队多年来致力于结直肠癌的预防，在早期药物性预防方面取得了令人欣喜的成果。2021年11月，房教授作为主要执笔专家的《中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）》（点击标题查看）正式发表于《中华消化杂志》。在接受“消化医声”的专访中，房教授针对新共识有哪些特点、引用了哪些最新的研究成果、临床实践中如何应用共识中的预防性药物等问题对共识进行了详细解读。
旧版共识为结直肠癌预防共识，新版共识为结直肠肿瘤预防共识，两者有什么差别？
房静远教授指出，结直肠肿瘤与结直肠癌的概念不完全一样。结直肠肿瘤严格意义上应该是指广义的结直肠的新生物，既包括来自上皮组织的肿瘤，也包括来自间叶组织的肿瘤，例如间质瘤、淋巴瘤等。
但是，房教授进一步解释，通常无论医生还是大众所说的结直肠肿瘤都是指结直肠癌及其癌前疾病腺瘤。因此，新版共识的内容有很大一部分是针对腺瘤的一些预防措施。在共识的名称上也由之前“结直肠癌预防共识”修订为“结直肠肿瘤综合预防共识”。
房教授认为，改为结直肠肿瘤更为恰当。这一修订在专家会议上也得到了与会专家和撰写专家的一致认同。
新共识强调了综合预防，大肠肿瘤综合预防包括哪些方面？
房教授认为，预防对于各种疾病特别是像肿瘤这样的重大疾病而言特别重要。目前，无论是国际还是我国国内都提出了“治未病”的概念，也就是在没有生病前或者早期治病，来保障取得更好的预后。
房教授强调，这种早期预防和早期治疗的理念正是所谓的疾病管理中的重心下沉、关口前移，即在疾病萌芽阶段或者早期阻断疾病的进展获得疾病的治愈。
对于恶性肿瘤的早期发现和早期诊断，房教授提到这是两个不同的概念。前者是指患者本身肿瘤尚未进展到中晚期，在就诊时发现了早期肿瘤；另一个概念是早期诊断，就是患者的肿瘤不一定是早期肿瘤，可能已经发展至中晚期，但是患者没有症状，医生通过问诊、体检、辅助检查诊断为肿瘤。
结直肠癌在发现时常常已经是中晚期，应该采取更好的预防策略。与其他疾病一样，结直肠癌的预防分为三级：
⑴一级预防为病因预防，包括致病的肠菌的去除，以及锯齿状病变和腺瘤的摘除，炎症性肠病的治疗，这几方面是最主要的。
⑵二级预防就是指早诊早治，利用肠镜和病理组织学检查发现早期大肠癌，如果仅浸润黏膜层或者黏膜下层，可以行内镜下治疗，包括EMR、ESD。
⑶三级预防其实是广义的预防，是指预防进展期大肠癌的浸润转移复发，以提高患者的3年、5年、10年的生存率。大肠癌治疗方法，例如化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等都是三级预防的手段。
上述的这三级预防合在一起称为综合预防。房教授指出，提出综合预防的理念也是这次新共识的一个特点。
新共识中引用了哪些最新技术、药物或者理念？
房教授指出，新共识引入了较多的近年来新的研究成果。例如在一级预防中，介绍了人工智能用于结直肠肿瘤的早期诊断，尽管这方面的实际应用尚未成熟，但是是一个很有吸引力的未来的发展方向。
另外，在病因治疗中，新共识也提到了肠道微生态，其中一些肠菌与大肠癌的发生密切相关，而这些肠菌会受到饮食的影响。
再者，在预防腺瘤的初次发生和再发方面，新共识新增加了盐酸小檗碱用于预防结直肠腺瘤摘除后复发。房教授团队和其他合作单位一起在小檗碱用于结直肠腺瘤预防方面做了很多工作，取得了令人信服的证据。该成果发表于The Lancet子刊上，获得了国家学术界的认可。
新共识也引用了治疗炎症性肠病预防结直肠癌的发生，以及家族性遗传性大肠癌的防治方面的新进展。在家族性遗传性大肠癌分类方面，过去仅将其粗略分为家族性腺瘤性息肉病（FAP）和林奇综合征，新共识进行了更加详细的划分。
新共识中列举了多种预防性药物，在临床实践中如何合理选择？
在结直肠腺瘤的一级预防和二级预防研究中，科学家们已经探索了很多药物的应用，包括阿司匹林、叶酸、维生素D、小檗碱、二甲双胍等。房教授认为，可以用于预防的药物已经不少，但是每种药物都有各自的副作用，因此不可能所有人都能用所有的药物。
以阿司匹林为例，这是一种传统的非甾体抗炎药，它在预防结直肠肿瘤方面的作用获得了大多数研究的证实。但是这类药物的一个共同的特点就是会对胃肠道黏膜造成损伤，甚至引起溃疡、糜烂或者出血。因此，应用中需要关注胃肠道出血的问题。
选择性COX-2抑制剂是一类新型的非甾体抗炎药，对胃肠道黏膜损伤要小一些，但是仍无法避免损伤。同时美国的研究者报道，选择性COX-2抑制剂可能引发心血管事件的发生。
另外几个药物包括钙和维生素D，2015年新英格兰医学杂志对其应用于预防结直肠腺瘤提出过质疑，但是在实际应用中还是可以用于腺瘤摘除后再发的预防。但是需要注意可能刺激胃酸分泌、引起泌尿道结石生成，因此一部分人群可能无法应用。
二甲双胍可能预防腺瘤摘除后再发，同时二甲双胍常用于治疗2型糖尿病，还有一定的降低血脂减重的疗效。盐酸小檗碱也可以用于腺瘤摘除后再发预防。他汀类药物有个别研究提示可以用，但是前瞻性干预研究比较少。也有很多研究者在研究中草药成分，但是尚无非常完整的证据。
在预防腺瘤初发方面的研究很少。房教授团队曾做过叶酸用于腺瘤发生的研究。但是房教授强调，使用药物预防腺瘤初发，必须为无腺瘤者。但是实际腺瘤发生率很高，超过50岁人群，即使无症状，1/3的人肠镜下会发现腺瘤。但是，并非所有腺瘤都会癌变，癌变的腺瘤仅是其中的很小的一部分，只要发现腺瘤及时摘除，就是非常明智的预防策略。
房教授解释，目前研究药物预防腺瘤初发和再发的目的就是节约医疗成本，一部分人可以通过化学预防避免了肠镜检查，也可以满足不愿意接受肠镜检查的人群。
在结直肠肿瘤的综合预防中，消化科医生需做好哪些工作？
通常在医院中负责结直肠癌诊治的是外科，而术后的辅助化疗由肿瘤内科或者外科负责。那么消化内科医生有什么用武之地？房教授表示，消化内科医生实际上站在了结直肠癌防治的最前沿，是结直肠癌防治中必不可少的一支力量。
首先，对于结直肠肿瘤的确诊，需要依靠消化内科医生做结肠镜取活检病理。其次，一些早期结直肠肿瘤可以在内镜下治疗。另外，术后患者，消化内科医生和外科医生关注的重点不同，消化内科医生会更关注患者是否存在复发可能、将来生活质量如何提高，是否有家族遗传情况，如果有需要让其一级亲属也来做相关检查。此外，消化内科医生可能还会参与筛查调研工作。
同时，很多用于早期诊断、筛查的生物标志物的研发工作也需要消化内科医生的参与。因此，可以说消化内科医生在结直肠肿瘤全程管理中发挥重要作用。
房静远教授认为，消化内科医生对于结直肠肿瘤全程管理责无旁贷，呼吁广大消化同道积极参与并做好结直肠肿瘤的管理。
