感染性胰腺坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）是急性胰腺炎病程后期最常见的并发症和导致患者死亡的重要原因，临床处理棘手。近年来，内镜升阶梯治疗逐渐成为IPN的一线治疗方案。在2024第七届赣鄱整合消化病大会上，大会主席、江西省医学会消化病学分会主任委员、南昌大学第一附属医院副院长祝荫教授就“感染性胰腺坏死内镜处理的难点和要点”做精彩报告，传授经验。“消化医声”特邀请祝荫教授就该话题作深入解读。
消化医声：感染性胰腺坏死是急性胰腺炎的常见并发症，但其表现不具特异性，常与急性胰腺炎早期的全身炎性反应综合征难以区分，并且一些病例仅有低水平的炎性反应或持续不适，容易漏诊。临床如何做好感染性胰腺坏死的诊断？
祝荫教授：数据显示，急性胰腺炎时15%~20%会出现胰腺坏死，其中又有约30%会合并感染。确诊IPN的标准主要有两条：①CT影像学检查提示气泡征（胰腺实质和/或胰周坏死组织出现气体）；②细针穿刺（FNA）抽吸液培养或涂片染色结果阳性。由于并非所有IPN都会在影像学上有气泡征表现，以及FNA穿刺存在假阴性，因此在临床实践中多数情况下我们主要是结合患者的临床表现（发热、炎症感染迹象）、炎症指标升高、局部并发症，以及血培养、内毒素实验阳性等指标，综合评估患者合并感染的可能性，临床拟诊IPN。
消化医声：感染性胰腺坏死可引起脓毒血症，导致感染性休克甚至多脏器功能衰竭，引发急性胰腺炎第二个病死率高峰。感染性胰腺坏死的主要治疗策略和手段有哪些？
祝荫教授：急性胰腺炎有两个死亡高峰，第一个高峰出现在病程早期合并器官功能衰竭时，第二个高峰就是在病程后期合并感染时，患者甚至可出现感染性休克。
IPN的临床处理比较棘手，除药物治疗之外，多数情况下需要采取介入性的干预，包括微创治疗，甚至是手术治疗。临床医生应对IPN保有高度警惕，如果患者出现发热、局部并发症等情况，考虑合并感染，在病程早期可以内科综合治疗为主，必要时行穿刺引流，到病程后期可以采取更激进的临床处理措施。除抗生素外，应考虑积极穿刺引流进行干预，将局部的脓、坏死组织清除干净，真正从源头上控制感染。就好比皮肤上长的疖子化脓，局部处理才能取得好的治疗效果。所以整体而言，处理要及时、得当，不能一直等待、观察抗生素治疗的效果，否则一旦感染加重、细菌入血引起感染性休克，处理可能会更加困难。
消化医声：升阶梯治疗的并发症发生率较外科微创手术更低、住院时间和住院费用更少，在国际上被推荐为感染性胰腺坏死的首选干预方法。内镜升阶梯治疗的具体流程是什么？在时机选择、目标人群、干预前评估以及支架的选择和移除等关键问题上，您有什么经验？
祝荫教授：内镜升阶梯治疗按入路可分为经皮和经胃十二指肠两个途径。经皮途径是先经皮穿刺置管引流，然后放置双套管冲洗引流，之后根据患者情况可通过形成的窦道行内镜清创。经胃十二指肠途径则是在超声内镜引导下经胃或十二指肠肠壁穿刺引流，放置支架或导管引流，并且可在内镜直视下对胰腺坏死组织进行清创。从国际研究结果来看，内镜升阶梯疗法的主流还是经胃十二指肠放置支架，其整体并发症发生率和死亡率方面与经皮微创外科升阶梯疗法相比无明显差异，但是内瘘和胰瘘的发生率明显降低，即使发生胰瘘也容易进行相关处理，所以整体而言可能可改善患者生活质量。
干预时机：需要根据患者的具体情况确定。虽然国内外指南认为最好在发病4周后、坏死组织形成了很好的包裹时再去干预，但我们还是应该根据患者的具体情况来整体把握。这其中也涉及到IPN的早期诊断问题，特别是在病程早期患者存在SIRS反应、发热，或是存在肺部感染（如使用呼吸机后）等其他干扰的情况下，早期诊断IPN就更加困难。如果考虑IPN可能性大，在药物控制不佳的情况下，即便是病程早期我们也应该积极进行穿刺引流。在发病后2周或4周之前、尚未形成很好的包裹时，建议考虑经皮穿刺引流。相反，选择经胃十二指肠路径的先决条件是包裹成熟，这个时间一般都是在发病4周，部分病例可能提前到3周，所以多数是在病程后期再结合病灶部位加以选择。
清创时机：强调要在4周之后，在坏死组织充分液化后进行，否则一方面可能引起出血，另一方面未液化的坏死组织也很难清除。
术前评估：首先，评估病灶部位是否适合以及适合哪种路径。其次，评估病程和包裹程度。要注意的是，CT和超声内镜对包裹的判断结果可能不一致，CT上显示包裹成熟的，在超声内镜下却未必。因此，拟采用超声内镜引导下穿刺途径的，建议先通过超声评估包裹成熟度、穿刺路径以及适合的支架。
支架选择：目前可用的支架有塑料支架和金属支架。研究显示，使用这两种支架对合并IPN的坏死组织进行引流时，在主要的临床结局方面无明显差异。尽管如此，对于坏死组织占比较高的IPN，我们的体会是选择口径更大的金属支架引流更加通畅。如果选择塑料双猪尾支架，一般需要放置两根双猪尾，同时放一个鼻肠管进行冲洗，以保证引流效果。如果仅放一根双猪尾支架又不引流，坏死组织很容易堵塞支架，造成引流不畅，达不到治疗效果。
支架移除：移除支架前首先要确认清创的目的是否实现，坏死组织是否已经基本清除；其次是了解是否合并胰瘘。如果引流液的淀粉酶水平很高，同时结合影像学检查考虑存在胰瘘，在移除金属支架的同时可能需要放一根塑料双猪尾支架进行引流，减少局部并发症再发的可能性。塑料支架则可以长期放置。
消化医声：南昌大学第一附属医院消化科专门设立了胰腺病区。这个病区采用了什么样的运行模式？在救治急性胰腺炎这种重症化比例很高的临床急症方面发挥了什么作用？
祝荫教授：我们胰腺病区既有胰腺炎普通病房，也有胰腺重症ICU。轻症胰腺炎患者在普通病房救治；重症急性胰腺炎先在ICU救治，等病情稳定，度过器官衰竭这一关，不需要特别的生命支持后，再转到普通病房继续接受治疗。急性胰腺炎的诊治需要多学科团队合作，既包括消化内科与重症、内镜、介入、超声内镜等消化领域亚专业医生的共同参与，还包括消化科与外科、影像学、药学等学科的跨学科合作。所以我们形成的模式是以消化科为主导，多学科协作的一体化全流程管理模式。胰腺炎患者出院后的随访作为全程管理中的重要一部分也被纳入其中。综合看来，这种模式更有利于急性胰腺炎的救治，大大提高了急性胰腺炎的救治率。
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