1. CSP的适应证：目前欧洲、美国和日本等指南中均推荐使用CSP切除<10 mm的非带蒂结直肠息肉。CSP技术近年来在我国也得到了广泛发展，2023年中华医学会消化内镜学分会《中国结直肠息肉冷切专家共识》推荐CSP用于直径<10 mm的非癌性非带蒂结直肠息肉。

Lee等比较了对于<5 mm结直肠息肉的CSP与活检钳夹技术，证明CSP的完全切除率更高，息肉切除术时间更短；并表明CSP用于治疗<5 mm的病灶时具有良好的效果，对于<3 mm的病变，在CSP不可行的情况下可考虑使用活检钳夹技术行息肉切除。 

CSP与热圈套器切除术HSP治疗<10 mm息肉的疗效无明显差异，但是HSP息肉切除术后出血风险较CSP显著增加。CSP用于切除直径<10 mm的非带蒂结直肠息肉时，因其较少损伤固有肌层组织及含有大血管的黏膜下层，因此术后迟发出血率低，亦几乎不存在穿孔风险。但由于CSP缺少电凝，术中出血风险高于HSP，此种出血通常来自毛细血管，大部分能自行凝毕而无需特殊处理。

2. 潜在扩大的适应证：带蒂结直肠息肉内部常存在相对较粗的滋养血管，目前对于<10 mm的带蒂结直肠息肉使用CSP治疗尚不成熟。由于CSP术后立即出血的风险会增加，目前HSP仍被视为此类病变治疗的首选方法。Arimoto等回顾性研究，对直径<10 mm且蒂细的带蒂息肉进行CSP和 HSP治疗， CSP组的即刻出血率高（38.2% vs. 3.5%，P<0.001），而HSP组的延迟出血率明显高于CSP组（0 vs. 4.7%，P<0.001），提示CSP用于直径<10 mm的带细蒂息肉可能是安全的，但仍需扩大样本量进一步分析以支持其广泛应用。

HSP/EMR目前是治疗≥10 mm大肠息肉的一线疗法。有研究显示CSP切除直径为10~19 mm的非带蒂的结直肠息肉并发症发生率较HSP/EMR低，考虑与HSP/EMR电流热损伤肠壁深层有关。这进一步支持CSP对>10 mm的非带蒂息肉的应用前景。然而CSP亦存在一些理论上的缺陷，其切除平面较浅且由于没有消融效果而存在边界处残留病理组织的风险，因此在应用时应严格进行适应证的评估。目前，多项前瞻性研究证明了分片式CSP治疗>10 mm病灶的有效性及安全性。另有研究发现，CSP切除>10 mm病灶时，腺瘤复发率明显高于无蒂锯齿状病变，指出>10 mm的无蒂锯齿状病变可能是CSP的适应证。值得注意的是，有研究显示分片切除和病变大小与不完全切除的风险增加无关。因此，对于CSP治疗>10 mm病变的效果需要进行更多前瞻性的研究以支持其扩大应用范围。

进行结肠息肉切除术通常需要根据操作出血风险和患者的血栓风险来评估是否需要停用或桥接抗栓药物。一项在服用抗血小板药物进行息肉切除的研究显示，与HSP相比，CSP组的延迟出血率显著降低，Takeuchi等研究发现，接受CSP且未停用抗栓药物的患者比接受肝素桥接HSP组的延迟出血率低，并且服用抗栓药物和使用多种药物的HSP术后患者延迟出血率（2.5% vs. 3.9%）更高。对于不停止抗血栓药物的患者来说，CSP可能成为结直肠息肉切除术的首要选择之一，但还需要更高质量的循证医学证据评估血栓和出血风险。

1. 术前评估：CSP术前常规推荐使用白光内镜、窄带光谱成像（narrow band imaging，NBI）等电子染色内镜、放大内镜等对结直肠息肉的大小形态及性质进行评估，建议使用巴黎分型描述息肉形态，通过分析黏膜腺体结构和微血管异常来判断息肉良恶性，临床常联合应用以提高诊断准确性。

2. 器械选择：与传统圈套器相比，CSP专用圈套器的钢丝直径更细，鞘管更坚硬，增强切割力同时降低了套管移动过程中的挤压和撕裂效应。带有细线的专用圈套器显著实现了更大的完全切除率，专用冷圈套器还有助于降低黏膜下血管受损概率和减少白色凸起物的形成，因此建议选择专用的冷圈套器。对于不同型号的专用冷圈套器如粗细、直径大小、硬度、形状等方面，尚需更多研究证实不同型号的专用冷圈套器的有效性及安全性。

3. 操作步骤：（1）尽可能将待切除的息肉调整至内镜视野6点钟方向；（2）圈套息肉后将圈套器紧贴正常黏膜，建立稳固的向下压力，套入息肉周围正常组织1~2 mm，观察圈套器嵌入黏膜中，接着逐步收紧圈套器，直至息肉圈套切除；（3）若创面有可疑息肉残留,可多次行CSP；（4）通过水流冲洗后观察黏膜缺损和周围黏膜，利用水射流功能将水泵入黏膜缺损处，将边缘外翻到管腔中，便于边缘的评估。CSP术后黏膜缺损中心有时可见白色凸起物（cold snare defect protrusion，CSDP），CSDP的本质是黏膜肌层或黏膜下层组织，CSDP的形成与不完全切除没有直接关系，一般也无粗大血管及息肉残留，不需要特殊处理，但为防止其形成，可减少切除时间和选择专用圈套器等。

4. 标本获取及病理评价：当通过CSP切除息肉时，通常通过负压吸引将样本收集在特定装置中。然而，由于CSP的标本较薄、组织脆性大等原因标本有时会破碎，可能无法进行准确的病理诊断。目前报道也有防止切除标本碎裂和改善病理评估的措施，如抽吸阀按钮移除等。CSP标本中包含黏膜下层的比例以及黏膜下层的平均深度均低于HSP和EMR，这表明了黏膜层切除的不彻底，虽然这可能与锯齿状息肉或轻度增生的腺瘤关系不大，但是对于组织学较高级别的病变则需谨慎，尚无大规模研究明确证明CSP标本质量直接导致病理误诊，但理论风险存在，需谨慎权衡，所以内镜下对息肉性质进行准确判断并且对每个息肉分配理想的切除技术至关重要。

1. CSPI：黏膜下注射后圈套器冷切除术（cold snare polypectomy with injection，CSPI）即在进行黏膜下注射后进行CSP。CSPI不仅没有有效提升完全切除率和黏膜肌层采集率，而且也没有改善切除深度，并且CSPI显示标本的水平边缘和垂直边缘负值率显著降低。关于CSPI的疗效，到目前为止，还没有足够的证据表明其优于CSP，可能对于>10 mm的息肉稍有优势，另外由于显著延长了手术时间、增加了操作步骤和医疗费用，所以尚不建议CSP术前进行常规黏膜下注射。

2. 水下CSP：水下CSP的原理是通过水注满结肠腔产生浮力使结肠黏膜和黏膜下层向远离肌层的腔内突出。因此，结肠息肉在注水后的结肠腔内会更加突出，从而更容易被圈套捕捉。已发现水下EMR能实现更高的完全切除率，Maruoka等研究发现，水下CSP的完整切除率明显高于CSP，提出了水下CSP可实现更高的完全切除率，而且水下CSP组包含黏膜肌层的区域比例明显更高。然而，高完全切除率的这一优点仍受冷切除术中经常出现的标本碎裂和标本损伤问题的影响。虽然目前的数据仍相对有限，但这些结果表明水下CSP可能是一种有效且安全的切除技术，有待其它研究来验证这种新技术，并评估其与CSP相比的价值。

综上所述，CSP因其简单、快速、安全、有效等多方面优点，越来越受到国内外内镜医师青睐，在切除直径<10 mm的非带蒂息肉方面具有独特的优势，在多部指南中被认为是首选术式。同时随着该技术的不断发展，其适用范围和临床优势得到进一步拓展和提高，展现出巨大的潜力和发展空间。随着内镜医师对CSP的不断优化与创新，未来CSP定能在内镜技术领域持续发挥关键作用。

参考文献（略）

转自：中华胃肠内镜电子杂志