GERD的保守治疗主要是调整生活方式及药物治疗，保守治疗是轻中度GERD患者的首选治疗方案。

1. 调整生活方式：GERD与不良的生活方式息息相关，其基础治疗方案是调整生活方式，主要以戒烟、减轻体重及抬高患者床头等。有文章显示，戒烟、减轻体重及睡眠时抬高床头可以有效控制反流症状。一项多中心研究表明，在药物治疗的基础上配合纠正不良饮食习惯，可以达到更好的症状缓解率。

2. 药物治疗：治疗GERD的首选药物是质子泵抑制剂（PPI）和钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），疗程为4~8周。大量研究显示，PPI在缓解症状、愈合食管损伤方面具有突出疗效，是GERD治疗和维持治疗的首选药物。P-CAB通过竞争性抑制H⁺-K⁺-ATP酶中的K⁺活性从而阻滞胃酸的分泌，多项研究显示，P-CAB的症状控制效果及黏膜愈合效果略优于PPI，LA分级为C级及D级的重度GERD患者黏膜愈合率分别是84%及80.6%。单剂量PPI或P-CAB效果不明显时推荐改用双倍剂量，但研究表明，更高剂量的抑酸剂与双倍剂量效果相似。

维持治疗包括按需治疗及长期治疗，有关GERD症状控制的Meta分析表明，选择按需治疗的轻度GERD患者疗效要优于长期治疗组及安慰剂组，尤其表现在更高的依从性上。重度GERD患者及停药后症状复发的患者通常需要长期维持治疗，而P-CAB长期维持治疗效果要优于PPI制剂。虽然长期使用抑酸剂可以有效控制GERD患者症状，促进食管损伤愈合，但长期抑酸治疗可能会导致胃黏膜病变（胃息肉、萎缩性胃炎、胃神经内分泌肿瘤、胃腺癌等）及增加难辨梭状芽孢杆菌感染的风险。另一方面，P-CAB类药物由于上市时间较短，目前研究仅提示可能出现由于抑酸而导致的高胃泌素血症，其长期使用可能发生的其他不良反应暂无报道，需进一步进行临床观察以确定其安全性。其余可用于治疗的药物有海藻酸盐、促胃肠动力药以及黏膜保护剂，配合抑酸剂使用可以更好地控制症状。

近年来，GERD的内镜治疗技术发展迅速，主要针对药物治疗控制不佳的难治性GERD患者。相比于外科手术，内镜治疗具有操作简便、创伤小、恢复快及术后并发症少等优势。

1. 内镜下射频消融治疗：内镜下射频消融术（RFA）利用Stretta装置（美国Mederi Therapeutics公司）进行治疗，该装置主要有带有4个镍钛针状电极的Stretta导管以及导引钢丝。操作时通过导引钢丝将射频导管定位于胃食管交界处，分别于齿状线上下间隔为0.5 cm的6~10个平面释放热能消融病灶，组织温度达到 85℃时自动停止输入热量（胶原在85 ℃时收缩），同时持续输注冷却剂来减轻组织损伤，最终实现通过热能刺激引起LES的破坏与再生，造成食管胶原分子短缩以及胶原结构的重建，从而增加LES厚度和压力，增加抗反流能力，同时射频能量可以破坏食管肌层内迷走神经节，避免迷走神经诱发的短暂性LES松弛，从而达到治疗目的。多项研究表明，Stretta法对于GERD患者的症状改善，提高生活质量，减少抑酸剂使用等方面均有较好疗效。但Lipka等Meta分析认为，缺乏证据表明Stretta对GERD患者有任何临床或生理益处，其疗效及长期效果仍需更多高质量的证据，因此对于该技术仍需长期大样本研究。

2. 经口胃底折叠术（TIF）：经口胃底折叠术（TIF）使用的是EsophyX设备（美国EndoGastric Solutions公司），其作用机制在很多方面与Nissen腹腔镜抗反流手术（LNF）的作用机制相似。EsophyX设备将1个可翻转的牵引器翻转180°到达His角部位以后，通过1个可以螺旋转动的牵引针旋转270°将齿状线附近的胃底全层组织旋转拉下3~5 cm折叠于食管远端周围，再由牵引器尖端插入多个H型聚丙烯紧固件进行固定，由此恢复了胃食管交界处的抗反流瓣膜，从而增加LES压力，治疗反流症状。因为在建立抗反流瓣膜的同时增加了食管腔内部分的长度，因此，对于食管裂孔疝的治疗也有效果。Testoni等研究表明，TIF手术6个月后，入选的所有患者停用PPI后的GERD-HRQL评分（GERD-health related quality of life questionnaire）都明显较术前降低，其中55%的患者完全停用了抑酸制剂，22%的患者减少了抑酸制剂的使用。大量临床试验证明TIF手术是安全的，长期效果与外科腹腔镜手术相似，创伤更少，现已成为较热门的研究方向。

3. 抗反流黏膜切除术（ARMs）：抗反流黏膜切除术（ARMs）是由Inoue等首次报道的治疗难治性GERD的内镜下治疗技术。其原理为利用内镜下黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）技术在胃食管连接部实施黏膜切除，待黏膜愈合后形成黏膜下纤维化瘢痕，利用术后瘢痕重塑抗反流屏障。近年随着该术式发展，Sumi等研究发现，与传统的新月体形黏膜切除术相比，接受蝴蝶形切除术的患者有着更低的术后吞咽困难风险。研究表明，ARMs技术具有非常高的技术成功率，达到97.7%，同时65.3%的患者术后停止了PPI的使用，21.5%的患者减少了PPI的使用。

4. 抗反流黏膜消融术（ARMA）：抗反流黏膜消融术（ARMA）是Inoue等在ARMs技术基础上的进一步尝试。该术式以黏膜消融术代替黏膜切除术，在标记下于胃侧贲门周围进行蝴蝶型的黏膜消融，宽度约为1.5个镜径，同时在两个对侧区域保留正常的贲门黏膜，直径约为1个镜径，以预防狭窄，最终通过黏膜愈合后形成的术后瘢痕重塑抗反流屏障。与ARMs术式相同，ARMA不需要特定的昂贵设备，也不会在手术部位留下人工材料。一项关于ARMs与ARMA的比较的研究表明，与ARMs术式相比，ARMA具有更低的穿孔风险，以及更容易重复治疗的优点。但由于目前关于ARMA的数据较少，尚不能确定ARMA是否应该取代ARMs。

5. 经口内镜下贲门缩窄术（C-BLART）：经口内镜下贲门缩窄术（C-BLART）由令狐恩强教授2013年首次提出并应用，该术式于内镜下利用套扎器在胃食管结合部行黏膜套扎，并用金属架固定基底部，压紧胃食管交界处，配合术后抗酸、保护胃黏膜，从而促进黏膜愈合形成纤维化瘢痕，缩窄贲门直径，增加LES压力以抗反流。此术式操作简便, 类似于食管静脉曲张套扎术，与外科手术相比，具有术后创伤小、手术费用低、恢复时间短、效果良好等优点。多项研究表明，与对照组相比，GERD患者接受C-BLART手术后反酸、烧心症状及食管外症状有了明显缓解，DeMeester评分及GERD-Q评分显著改善，对比PPI药物的使用得到了很好控制。但目前该术式尚存在研究数据较少以及术后随访时长有限等不足, 仍有待更多的多中心、长期、大样本研究以进一步评估其长期的有效性和安全性。

对于保守治疗及内镜治疗无效的患者，譬如严重的GERD患者或并发较大食管裂孔疝的患者，外科手术是有效的治疗手段。目前而言，胃底折叠术是外科治疗GERD的主流手术，同时外科最新进展还包括达芬奇机器人辅助手术及LINX磁性括约肌增强系统。

1. 胃底折叠术：胃底折叠术由Rudolf Nissen于1956年设计，并于1991年由Dallemagne等首次进行腹腔镜手术，是目前治疗GERD的主要外科手术方式，主要适用于保守及微创治疗失败及严重的GERD患者。胃底折叠术分为开放胃底折叠术及腹腔镜下胃底折叠术，各种术式虽然操作细节不同，但均通过回纳腹段食管入腹腔，将胃底在食管远端不同程度地包裹，最终在LES处建立高压抗反流带以抑制反流。

（1）开放胃底折叠术主要包括经腹切口的Nissen手术及经胸完成的部分前路胃底折叠术（BMIV）手术。Nissen术式临床较为常用，由于经典Nissen术式并发症较多，如缝合过紧、吞咽困难、气胀呕吐等，目前常使用改良后的Nissen术式，即利用全胃底包裹食管，从而形成抗反流活瓣。该术式折叠缝合的部分小于2 cm，而且缝合更为松弛，因此也称为短松Nissen手术。BMIV手术由Belsey于1952年设计，利用左胸后外侧切口，充分暴露食管后加固膈肌脚，切除贲门前的脂肪纤维组织，将近端胃与远端食管折叠超过270°，形成抗反流瓣。BMIV术式可以有效帮助并发较大食管裂孔疝的GERD患者，也适用于腹腔镜入路困难或需要同时处理胸腔疾病的患者。

（2）腹腔镜下胃底折叠术主要包括腹腔镜下Nissen手术，Dor手术及Toupet手术。研究表明，与开放手术相比，腹腔镜微创手术住院时间更短、恢复时间更快、并发症发生率更低，虽然存在手术时间更长，再次手术频率显著增高的问题，但依靠其微创优势现已成为抗反流手术的首选。

腹腔镜下Nissen手术原理与传统开腹手术大致相同，现在主要采用腹腔镜软盘Nissen胃底折叠术（LFNF），术后患者症状得到有效控制，减少了抗酸药物的使用，患者满意度较高，堪比开放式手术。随着腹腔镜手术的发展，Dor等及Toupet等分别于1962年和1963年提出部分前路胃底折叠术（Dor术式） 及部分后路胃底折叠术（Toupet术式），有效避免了全胃底折叠术后发生的严重吞咽困难及腹胀。Dor术式自食管前方将胃底拉至食管右侧，用胃底包饶食管180°~200°，将胃底的折叠部分与食管、膈肌缝合固定，形成Dor抗反流折叠。Toupet术式通过将食管两侧胃组织分别缝合于食管侧壁以形成180°~270°的部分胃底折叠，从而在胃底后重建活瓣以重建His角。研究表明，与全胃底折叠的Nissen手术相比，部分胃底折叠的术后吞咽困难及不能嗳气发生率更低，而症状控制效果相似，因此，现在多倾向于使用腹腔镜下部分胃底折叠术。而Dor术式与Toupet术式的选择上，有研究表明就短期结果而言，Dor术式术后由于高酸暴露导致的胃灼热及短期再手术率更高，约为Toupet术式的两倍，虽然短期内Dor术式吞咽困难评分更低，但随着随访时间的延长，两种术式吞咽评分和缓解腹胀的能力变得相似，不变的是Dor术式仍有着较高的酸暴露及胃灼热发生率，因此，就此结果而言，Toupet术式应作为GERD的胃底折叠术首选术式。

2. 达芬奇机器人手术：操作者利用达芬奇机器人辅助技术将食管左侧的胃底经食管后方牵拉至食管右侧，将胃底部对食管远侧端做360°包绕从而形成抗反流活瓣。常规腹腔镜手术相比，达芬奇机器人辅助手术可以提供更高的自由度、精确度和灵敏度，并且可以提供高分辨率3D成像以及手术视野的放大，具有其独特优势。但有研究认为，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助手术可能存在手术时间更长、手术成本更高，而手术效果却无明显改进的问题，因此该技术可能还有待进一步研究与优化。

3. LINX磁性括约肌增强系统（MSA）：2010年，Bonavina等报道了一系列患者通过LINX磁性括约肌增强系统手术增强了LES压力的研究。该系统由一系列带有磁芯的钛珠构成，磁芯通过钛线相连形成一个可扩展的独立的环，可以根据患者的食道直径进行调整。在适用特殊工具测量食道周径以选择合适的植入物尺寸之后，操作者以最小程度地打开食管后间隙，将LINX系统放置在LES周围。通过磁力珠对LES施加压力，从而永久性克服胃食管反流的发生。研究表明，与胃底折叠术相比，MSA手术时间更短、组织破坏更小，不过度依赖外科医生的技能和经验，而MSA在保证患者嗳气和呕吐方面均优于胃底折叠术，同时在控制症状的其他方面也不劣于胃底折叠术。但MSA的适用范围更小，不适用于并发食管裂孔疝、食管动力障碍和严重的食管糜烂的患者，并且考虑到MSA作为一种植入性异物，其长期侵蚀率及是否会造成组织损伤仍有待进一步长期研究和评估。

转自：中华胃肠内镜电子杂志