24 h食管MII-pH监测，即一个pH电极和一系列阻抗电极检测反流事件，被认为是目前诊断GERD与LPRD的“金标准”。其可区分反流的性质（液体、气体或混合）及酸碱度，检测其高度、发生时的体位及时间，并确定了流动的方向，判断反流与吞咽的过程，是诊断酸反流和非酸反流的有效方法。但24 h食管MII-pH 监测在诊断LPRD时也存在假阴性和假阳性的情况，其临床准确性仍需进一步验证。本文对24 h食管MII-pH监测关键指标在临床中的应用分析讨论如下。

1. 食管内酸暴露百分比（acid exposure time，AET）：AET是24 h食管腔内pH<4的时间占比，是24 h食管MII-pH监测的主要结果。2018年Lyon共识认为AET＞6%是诊断GERD的决定性证据，AET与异常的程度成正比，<4%被认为是生理的，>6%被认为是绝对异常的，4%~6%之间的是不明确区域，同时，AET最能预测抗反流治疗的疗效且最具可重复性。我国大多数反流性食管炎LA分级为A和B，这与西方国家类似，但我国AET超过6%的比率很低，考虑是由于饮食结构、反流物性质及特点有差异所致，2020年的中国胃食管反流病专家共识基于我国临床研究数据，将AET＞4.2%作为异常酸反流的标准。

2. 反流事件的数量：反流事件可作为一种辅助措施，每24 h>80次反流发作是绝对异常的，而<40次则是生理的，40~80次之间的是不明确区域。相关研究发现自动分析会高估弱酸、气体和近端反流事件的数量，导致其与症状关联的敏感度和特异度相对较差，临床分析时出现假阳性，需要人工审查以避免假阳性结果。

3. DeMeester评分（DMS）：DMS自从20世纪70年代以来一直被使用，共纳入了3项基本内容：（1）总酸暴露的时间：24 h内pH<4的时间占比，并单独计算立位pH<4和卧位pH<4的酸暴露时间占比；（2）酸暴露的频率：pH<4的次数；（3）连续酸暴露的持续时间：反流持续时间≥5 min的次数和最长反流持续时间。这个综合评分包含了AET和其他参数，并对每个参数给予不同的权重综合评分，当DMS>14.72时可诊断GERD，且单独分析每个参数可以更准确地诊断反流模式和食管清除率。研究结果表明DMS与AET诊断结果具有高度一致性，目前尚无数据表明DMS劣于AET。DMS的相关研究已比较成熟并广泛应用于临床，但Lyon共识中并未采纳DMS作为GERD的诊断标准，其可靠性仍被一些学者质疑，部分研究显示DMS受食管黏膜损伤的严重程度、食管裂孔疝的大小等因素影响，导致其用于评估反流的可靠性存在争议。

4. 反流-症状相关性指标：反流-症状相关性指标包括：（1）症状指数（reflux symptom index，SI）表达反流相关症状的百分比；（2）症状关联概率（reflux symptom association probability，SAP）表达反流和症状相关的概率；（3）Ghillebert概率估计（GPE）也称二项症状指数（BSI）涵盖了所有成分（反流发作、症状发作、反流相关症状）的情况。这些指标使用简单的比率和统计检验方法分析反流与症状在2 min时间窗内的联系，为反流触发症状提供了支持性证据，增加了动态反流监测的价值。其中SI和SAP最常用，可独立预测药物治疗的效果，具有较高的可重复性，当相关症状的SI＞50%和/或SAP＞95%时，可辅助GERD诊断，且二者结果的一致性为反流和症状之间的临床关联提供了更好的证据。SI和SAP临床应用广泛，但也具有以下局限性：一是检测非酸反流事件及分析其与症状关联性的准确率较低，所以对表现为与非酸反流关系密切的食管外症状的患者需行人工分析用以得到精确的SI和SAP值；二是当反流率低于10%时，SI和SAP具有偶然性，不能准确的反映反流的症状之间的关系，当酸暴露程度低及症状发生较少时，结果可能存在偏差。

5. 新的阻抗检测参数：反流吞咽诱发蠕动波（post-reflux swallow induced peristaltic wave，PSPW）指数：PSPW指反流事件结束后30 s内发生的吞咽事件，PSPW可促进唾液对食管远端酸化的中和，而PSPW指数则是伴有PSPW的反流次数占总反流次数的百分比。大队列数据基于ROC分析提出了PSPW指数的阈值为61%，低PSPW指数可作为存在病理性反流的辅助证据，在诊断方面具有良好的性能特征（敏感度99%~100%，特异度92%）。无论是否存在收缩储备，PSPW指数正常的患者的反流负担明显低于PSPW指数较低的患者。因大量反流物暴露于近端食管黏膜较容易诱发PSPW，PSPW指数对近端反流和食管外症状为主要表现的反流病患者更有参考价值。

平均夜间基线阻抗（mean nocturnal baseline impedance, MNBI）：分别在凌晨1:00、2:00、3:00选取3个10 min窗口，在避开吞咽、反流和pH值下降的时间窗后测量最远端阻抗通道（通常为食管下括约肌上方3 cm通道）的基线阻抗值，以上3个时间点的平均阻抗值即MNBI，MNBI <1500欧姆是GERD的辅助证据，而MNBI > 2500欧姆是非GERD的证据。MNBI已经成为反映食管黏膜通透性的标记物，随着食管炎的愈合而改善，当AET在4%~6%之间诊断不明确时，低MNBI患者对抗反流治疗的反应更好，且远端食管MNBI与AET的变化具有一致性，可以预测药物或手术抗药物治疗后症状改善。在食管不同高度的6个阻抗电极可以测得食管近端、远端的基线阻抗，对于症状不典型的食管近端反流及咽喉反流可有更佳的检出效率；对于合并声音嘶哑、咳嗽等咽喉反流症状的患者，其近端MNBI值显著减低，表明MNBI值对表现为食管外症状的GERD患者和LPRD患者有潜在的临床检出价值，值得深入研究。预先进行pH-阻抗监测，可精准识别出少数可从抗反流治疗中获益的食管外症状患者，这对预防以食管外症状为主要表现的患者的过度PPI治疗具有重要价值。研究显示新的阻抗检测参数PSPW指数与MNBI表现出了显著优势，PSPW指数单独或与MNBI联合使用，在协助反流性疾病的诊断、评估其不同表型、预测治疗反应等方面优于AET，提高了反流性疾病的诊断率，增加了MII-pH监测的诊断价值。目前，这些新的阻抗检测参数是研究热点，但尚未广泛应用于临床，考虑可能与检测方法复杂、患者配合困难及数据分析繁琐等因素有关，其对反流性疾病的临床实用性有待进一步研究。

24 h咽喉pH监测，即DX-pH 系统（Restech），采用一种新型咽喉部pH检测设备，其电极导管末端探头可置于口咽部悬雍垂下方5~10 mm，探头表面有一层湿化膜，可使呼出气体在探头表面液化，将探头内pH感受器周围的气态环境变为液态或雾化状态，可准确测出弱酸及碱性的气体和液滴的反流，反映咽喉部的实时pH情况，接下来介绍一下其监测指标。

1. Ryan指数：Ryan指数通过在直立位pH<5.5、卧位pH<5.0时的24 h反流事件总次数、反流时间百分比以及最长反流时间等参数计算得出，当Ryan指数直立位＞9.41，卧位时＞6.79时可以诊断为LPRD，且Ryan指数值越大，咽喉反流性疾病越严重。Ryan指数的诊断价值存在争议，Ryan指数用于诊断LPRD时假阴性率高，与PPI试验性治疗、MII-pH监测、胃蛋白酶检测等其他诊断法符合率较低，且易受上消化道手术的影响。目前，关于异常pH值及病理性反流次数的设定标准尚不统一，需要多中心大样本的研究提供依据并制定统一的标准，Ryan指数独立用于LPRD诊断的标准及其准确性仍需进一步探讨。

2. W指数：有研究通过机器学习深入综合分析比较了60名正常志愿者和74例确诊的咽喉反流性疾病患者的24 h咽喉pH监测等结果，从pH监测记录中提取出72个候选特征，并使用逐步包装法检测出最有效的特征组合，使用半监督学习进行特征选择和模型训练，采用潜在分类模型方法对所提模型进行了评估，提出了一种临床上易于使用的新评分（W指数），认为W指数>0可诊断LPRD，敏感度（82.67%）高于Ryan指数，具有较高的特异度（80.19%），与RSI、RFS和PPI试验性治疗有较高的一致性。W指数可显著提高LPRD的诊断效率，为抗反流治疗在临床应用中的应用提供了客观、高效、可靠的指标。

对于临床症状不典型，尤其是伴有食管外症状（慢性咳嗽、哮喘等）的患者，可推荐进行24 h咽喉pH监测，以明确有无咽喉反流证据并评估其与症状的关联性。24 h咽喉pH监测是诊断LPRD的新手段，由于其探针细软、传感器细小、放置位置较浅、安全性高，提高了患者的耐受性，然而，目前尚缺乏被广泛公认的咽喉反流正常参考值，未来可通过大样本多中心的临床研究建立正常参考值数据，进一步深入探索24 h咽喉pH监测临床应用价值，并寻找更多的新型指标以提高其的诊断价值。

24 h双探头pH监测，即将2个探针分别放置在食管上括约肌和食管下括约肌上缘5 cm处，分别记录24 h咽喉部和食管pH值等不同指标，远端电极使用DeMeester指数作为评分标准，近端电极使用反流面积指数（reflux area index, RAI）作为评分标准，它能较为准确的反映咽喉部的胃酸反流情况，用于LPRD的诊断，并客观评价治疗效果。24 h双探头pH监测用于LPRD的诊断标准仍存在争议，多数选择与DeMeester指数相同的界值pH<4即RAI 4，其>6.3可诊断为LPRD。但胃蛋白酶是引起LPRD的重要因素，在pH>5时才失活，因此，将pH<5作为界值即RAI 5，且同时使用RAI 5>72.6和RAI 4>6.3作为标准可以显著提高诊断敏感性。24 h双探头pH监测对表现为食管外症状的GERD患者有应用价值，有助于同时观察患者咽喉部及食管的反流情况，更有效地明确食管外症状与反流的关系。但其在临床应用中有一定的局限性，没有将反流与症状发生联系起来，故无法预测LPRD的治疗反应。

无线pH胶囊监测通过胃镜将无线pH传感胶囊用线垂挂或其他方法固定于食管齿状线上方约6 cm处，并通过蓝牙将测得的信息传给接收器。相比于传统监测导管，其对咽喉刺激更小，减少了对食管黏膜潜在的二次伤害，减轻了患者不适症状。患者耐受性更高，测试重复性更高，诊断过程更安全、结果更准确，在评估不典型症状时占优势。同时，pH胶囊可以通过蓝牙实时与手机通讯并设置提示功能，当反流发生时及时提醒患者服药。2024年更新的Lyon共识突出强调了延长无线pH监测的诊断价值，认为其是GERD的首选诊断工具，可提供最高的诊断率；同时，与前48 h的数据相比，72~96 h监测的无线反流监测的预测性能显著提高。然而，无线pH胶囊监测的价格过高，胶囊有时会过早从食管下括约肌处脱落进入胃腔，如与接收器距离过远将无法记录数据，少数患者会出现胸痛、胶囊无法排除体外等副作用，导致其在临床中的应用受到了限制。

参考文献（略）

转自：中华胃肠内镜电子杂志