40%～50%的肝硬化患者在初次诊断时已合并GOV，它在代偿期肝硬化患者中发生率为30%～40%，而在失代偿期肝硬化患者中发生率可高达85%，肝硬化门静脉高压EVB患者的出血后6周死亡率为15%～20%。EVB的危险因素包括：GOV程度严重、红色征、Child-Pugh分级高。我国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》建议，确诊肝硬化的患者均应结合无创检查的结果，通过胃镜检查评估GOV是否存在及其严重程度，以及出血相关危险因素；欧洲肝脏研究学会的相关指南建议对于失代偿期肝硬化患者进行胃镜检查。

门静脉高压GOV和EVB的管理可分为以下4个阶段。

1．GOV、EVB的一级前和一级预防：

2．急性EVB的治疗：

目前仍以综合治疗支持下的内镜治疗为主。不同指南推荐的急诊内镜检查时间并不完全一致，目前推荐疑似急性EVB患者应尽量在就诊12～24 h内接受胃镜检查，血流动力学不稳定者视情况尽早完成胃镜检查。术前应充分评估并动态观察患者的血流动力学情况及意识，推荐应用限制性输血治疗，目标血红蛋白水平为70～80 g/L，尽早开始血管活性药物（特利加压素、生长抑素、奥曲肽）、预防性应用抗生素等治疗。对于出现意识障碍和活动性呕血的患者，建议在内镜检查前进行气管插管。急性EVB患者胃内易潴留食物和血凝块，如果无用药禁忌，出血患者可考虑在急诊内镜检查前使用红霉素。此外，急性EVB患者还应于急诊内镜检查后择期行影像学检查以充分评估门静脉血栓、肝细胞癌及门-体静脉侧支循环等情况。

3．急性EVB再出血的二级预防：

NSBB联合内镜下曲张静脉套扎术是急性EVB再出血的一线治疗方案。如不能耐受，可选择单一方法预防；对于一线治疗失败者，可考虑TIPS或外科手术治疗。

4．改善肝脏功能储备：

应在二级预防减少肝脏进一步失代偿的基础上，结合病因治疗、营养支持、保护肝功能等方法争取实现肝功能再代偿。

EVB的内镜下治疗方式包括内镜下曲张静脉套扎术（endoscopic variceal ligation, EVL）、内镜下硬化剂注射治疗（endoscopic injection sclerotherapy, EIS）、内镜下组织胶注射治疗等，国内外指南共识均推荐将EVL作为内镜治疗的主要方式，EVL和EIS适用于食管静脉曲张、GOV 1型出血，内镜下组织胶注射治疗亦可用于GOV 1型出血的治疗；而贲门胃底静脉曲张（GOV 2型和孤立型胃静脉曲张1型）出血较为少见，但常较为严重、更难以控制，建议使用组织胶进行内镜下治疗。

对于急性EVB大量出血，国内许多医院已经形成了急诊科、消化内科、介入科、麻醉科等多学科联合的成熟救治模式。由急诊科医师对患者进行首次评估，完成内镜治疗后，医师根据患者病情尽早拔除气管插管。

急诊条件下可结合体位和重力位变化更好地寻找出血静脉，根据病情尽可能在一次内镜治疗中完成破裂的曲张静脉和高危GOV的治疗。对于胃曲张静脉，"三明治"法（高渗糖或生理盐水-组织胶-高渗糖）的止血效果确切、安全、经济。操作前应常规携带备用胃镜，以防操作过程中组织胶污染镜头影响后续观察治疗；操作中每完成一针注射注意停留压迫，用针柄轻触注射后的曲张静脉确认硬化效果，并建议在下一次注射前更换注射针以防堵塞。食管静脉曲张治疗通常自邻近齿状线的上方起始，呈密集螺旋形向上套扎，注意避免直接吸引血栓头顶部，建议在血栓头口侧及肛侧曲张处分别套扎。内镜治疗过程中，应注意及时冲洗，通过胃内及食管内液体颜色帮助判断止血是否有效。急性大出血的急诊内镜治疗目的是止血和避免高风险曲张静脉短期内再出血，建议患者2～4周后再次行内镜治疗效果评估及序贯治疗。此外，良好的医患沟通在急诊内镜治疗中占据重要地位，内镜治疗团队熟练的操作技巧和良好的心理素质也至关重要。

基于患者腹部增强及门静脉影像学检查，评估有无合并门静脉血栓、高危异位分流道、肝脏肿瘤等后给予内镜治疗，对于合并较大直径的胃-肾分流可考虑给予BRTO治疗。

在急性EVB的内镜治疗中，胃内积存的血凝块和食物的干扰是寻找出血部位和内镜治疗的主要困难之一，此时超声内镜检查（endoscopic ultrasonography, EUS）可较为准确地识别胃曲张静脉、定位靶血管，逐渐成为肝硬化患者急性EVB的内镜治疗方式之一。

对于胃静脉曲张的治疗，超声内镜引导下弹簧圈置入，超声内镜引导下组织胶硬化栓塞治疗，以及超声内镜引导下弹簧圈置入联合组织胶栓塞治疗均已在许多医院开展，且联合治疗可能降低异位栓塞风险，一项meta分析显示联合治疗对胃静脉曲张患者是安全且有效的。

1．NSBB：

如无禁忌，内镜治疗后应尽早启用NSBB治疗。推荐给予卡维地洛，起始剂量为6.25 mg/d，1周后可酌情增量至12.5 mg/d长期维持或增加剂量直至患者静息心率下降到基础心率的75%或50～60次/min。对于有顽固性腹水伴收缩压<90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），或血清肌酐>1.5 mg/dL（1 mg/dL＝88.4 mol/L），或血清钠<130 mmol/L，NSBB剂量应减少或暂时停用。

2．质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）：

一项研究表明术后短期内应用PPI可减少溃疡面积，一项meta分析显示应用PPI可降低内镜治疗术后再出血率但并不改变出血相关病死率。然而，PPI易增加肝硬化患者细菌移位及自发性腹膜炎、肝性脑病等并发症风险。我国学者的研究也表明对肝硬化伴EVB患者，在内镜治疗术后停用PPI是安全的，如不合并其他特殊情况，术后不常规给予PPI。

3．抗凝药物：

研究表明有抗凝治疗适应证的肝硬化患者不限制抗凝治疗，抗凝治疗可降低肝脏相关结局事件、提高总体生存率。我国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》建议，对于门静脉主干完全或部分（狭窄率>50%）血栓，或累及肠系膜的门静脉血栓伴EVB风险、有门静脉及肠系膜静脉血栓相关症状或等待肝移植的门静脉血栓患者，推荐低分子肝素抗凝治疗。我国临床研究证实，对于肝硬化门脉血栓合并静脉曲张急性出血并行内镜治疗的患者，在内镜疗效确切的基础上早期（48 h内）启动抗凝治疗安全有效，可采用低分子肝素1个月＋华法林5个月或更长时间的序贯治疗。

营养不良在肝硬化患者中的患病率为20%～60%。其中肌少症的患病率为22.5%，是肝硬化患者死亡的独立危险因素。研究表明，伴有皮下脂肪组织指数降低、肌少症的肝硬化患者内镜治疗后的再出血风险明显增加。白蛋白的补充治疗对出血创面愈合、促进肝功能恢复、减少感染事件等具有重要作用。我国的临床研究表明，最早可于内镜治疗后4 h启动肠内营养，且不增加内镜治疗后总体再出血率，能够缩短患者住院时间、减少住院费用、降低机体炎症水平、增加患者的满意度。

一项对肝硬化EVB患者进行为期5年随访的队列研究表明，与内镜治疗组相比，内镜治疗+PSE组的静脉曲张再出血率降低了47.6%，静脉曲张复发率降低了55.5%。对于肝硬化EVB二级预防，与单纯内镜治疗组相比，内镜治疗+PSE可提高白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、白蛋白水平，并可降低静脉曲张再复发率和再出血率。

以病因治疗和药物治疗为基础，在多学科配合下的内镜治疗可提升患者急性出血事件的存活率。然而，由于胃镜检查的有创性、费用高等问题，使得高危曲张静脉患者对内镜随访的依从性较差。对无创门静脉压力测定和GOV风险评估方法的探索可能成为今后研究的重要方向。此外，胃镜序贯治疗GOV的间隔时间及后续随访周期、术后管理等仍需在临床实践中进一步优化。

转自：消化科空间