消化道炎症性疾病的发生多数是由侵袭性因素与防御修复因素失衡导致的，胃黏膜防御修复机制老化可使炎症慢性化改变甚至出现黏膜异常增殖。随着年龄的增长，老年胃本身就存在生理性萎缩，故衰老可视为慢性胃炎发生的危险因素之一，胃黏膜形态和功能均会发生改变。

随着年龄增长，胃黏膜血管发生形态扭曲、管腔狭窄，黏膜供血供氧能力减弱，导致黏膜分泌功能减退、屏障防御功能及再生修复能力下降，可视为老年胃黏膜的退行性改变。

传统观念曾认为胃酸分泌随年龄增长逐渐减少，但这一陈旧的认识已被纠正。胃泌酸功能的下降与胃黏膜萎缩程度成正比，健康老年人胃底腺壁细胞的形态学及质子泵随年龄增长均无明显退化表现，仍具有良好的泌酸能力，这一结论已得到大量临床实践及相关细胞形态学和分子生物学研究证实。但80岁以上老年人胃底腺主细胞功能下降，主细胞分泌胃蛋白酶原明显减少，同时胃电生理活动减弱，运输和排空胃内容物过程延缓，故老年人易出现餐后上腹饱胀、早饱感、嗳气等消化不良症状。

研究表明老年胃黏膜上皮再生修复能力相关细胞因子的功能下降，表皮细胞生长因子、降钙素基因相关肽、前列腺素E2表达均显著减少，黏液碳酸氢盐屏障薄弱，这可能与细胞增殖相关基因的表达减少和细胞信号通路的变化有关，导致老年人的胃黏膜细胞增殖和修复能力均减弱。

老年人的免疫功能相对较弱，容易发生免疫调节失衡，导致炎症反应持续存在，长期反复的炎症损伤造成腺体消失、黏膜萎缩甚至增殖异常。此外，老年人常常合并其他慢性病和存在多重药物治疗，这些因素均可影响胃黏膜的生理状态。

慢性胃炎尚缺乏统一的分类方法，多数采用依据病因、内镜下表现、病理组织学表现和病灶分布部位等因素建立的悉尼系统分类方法。慢性胃炎在临床上的准确、规范诊断应包括炎症的分布范围、形态学表现及病理组织学诊断。

幽门螺杆菌相关性胃炎的内镜外观具有特征性，起初表现为典型的表浅慢性活动性胃炎，炎症逐步由胃窦部向胃体部进展、由黏膜表层向深层浸润并破坏腺体造成萎缩。胆汁、药物、酒精、应激等理化因素均可引起反应性胃炎，内镜下可见胃黏膜红肿、出血甚至糜烂，病理形态学表现为黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主。自身免疫性胃炎在早期炎症活动时胃体黏膜水肿呈马赛克样改变，然后出现肠上皮化生和萎缩改变，呈"逆向萎缩"，这一点与幽门螺杆菌感染引起的表浅炎症相反。

慢性胃炎依据炎症部位可分为胃窦为主、胃体为主和全胃炎，炎症分布以胃体为主尤其伴有胃黏膜萎缩者发生胃癌的风险增加。

内镜下判断萎缩性胃炎的理论主要来源于京都胃炎分类，重点关注胃癌风险。萎缩性胃炎的木村-竹本分型的关键是，依据内镜下腺体萎缩的边界是否超过贲门向胃体大弯侧进展分为闭合型（C型）和开放型（O型）。胃内既有萎缩的区域也有非萎缩的区域，即胃黏膜局部萎缩在临床上非常常见，胃窦部、局限性胃炎多为一般炎症或生理性退化，而有弥漫性的胃体萎缩性胃炎伴肠上皮化生且胃酸分泌多减少时则需要重视胃癌的发生风险。

内镜下的形态学分类更为直观，分为浅表性胃炎、糜烂性胃炎（包括平坦型和隆起型）、出血性胃炎、萎缩性胃炎。基于病理所见可分成慢性萎缩性和慢性非萎缩性胃炎两大类，此外还有少数特殊类型胃炎。随着放大内镜、电子染色内镜、内镜窄带成像等技术的不断发展，精准胃镜能够观察到胃黏膜表面的细微结构，但在临床工作中，内镜下形态诊断与病理诊断结果仍可能不一致，将病理分类代入内镜下形态学分类是不妥当的。当内镜下肉眼难以判断萎缩或非萎缩时，标注病变部位是否伴糜烂、出血、胆汁反流等诊断可更加准确，同时根据胃黏膜上皮有无中性粒细胞浸润判断胃炎是否处于活动期，故慢性胃炎需要将内镜整体形态学与组织病理学表现相结合最终达到精准诊断，也更有助于制定有效的治疗方案和随访计划。

老年慢性胃炎通常是在胃黏膜随年龄增长的基础上受到长期不良刺激、共病、药物、精神心理等多种因素影响共同导致的，具有"积累效应"和"叠加效应"，故炎症常迁延不愈、慢性化发展甚至出现炎症细胞异常增殖。而青年慢性胃炎的病因相对较为单一，幽门螺杆菌感染是最主要的病因之一，还受遗传、饮食、生活方式等因素影响。

近年来人体微生态医学已成为研究热点，随着基因测序等技术的发展，人们逐渐认识到胃内存在复杂的微生物群落，包括普氏菌属、链球菌属、奈瑟菌属、乳杆菌属和罗氏菌属等。胃微生态系统是胃黏膜重要的生物屏障和化学屏障，但其组成和分布受到多种因素的影响，如宿主年龄、饮食习惯、药物、感染、炎症状态等因素。

幽门螺杆菌已成为公认的胃内感染病原体，幽门螺杆菌感染与老年慢性胃炎的因果关系是双向的：幽门螺杆菌是慢性胃炎发生和发展的主要驱动力；慢性持续的炎症刺激进一步损伤胃黏膜屏障，使得幽门螺杆菌更容易感染和定植，还可以改变胃部微生物群的组成和多样性，通过产生致病因子和干扰胃部微环境，从而破坏微生物群的稳态，这种持久性的慢性进行性活动性炎症累积可导致胃黏膜萎缩甚至诱发胃癌，在老年时期尤为突出。胃微生态与胃黏膜病变的进展密切相关，每个癌前病变阶段胃内微生物的种属和优势菌群都在动态变化，微生物菌种群紊乱可通过多种机制激活炎症通路、诱导免疫功能失调、促进炎症因子释放，从而持续破坏黏膜上皮结构和功能，并在胃黏膜细胞修复调节过程中影响细胞因子或组织生长因子的表达甚至造成基因突变，引起表观遗传学改变。因此，幽门螺杆菌与胃微生态的失衡可能诱发并促进了慢性胃炎甚至胃癌的发生、发展，明确胃微生态在疾病发生中的作用可能是研究胃黏膜组织学变化的突破点。

肠道与大脑之间存在双向联系，互为因果，其共同的病理生理基础称为"脑-肠轴"。2021年一项研究显示，由饮食介导的胆汁酸增加可以激活下丘脑弓状核区胆汁酸受体触发饱腹感，激活摄食负反馈回路，引起中枢性厌食使胃酸分泌增加，而胃黏膜胃酸增加可引起胃黏膜损伤。研究发现促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）通路参与了体内内分泌系统、免疫系统、自主神经和内脏功能调节作用，其中脑促肾上腺皮质激素释放因子受体1（CRF-R1）信号转导系统在胃肠道的应激反应中发挥重要调节作用，如信号通路调节失调会导致焦虑、抑郁和功能性胃肠疾病进一步加重。

老年人常伴有抑郁、焦虑、恐惧等精神心理障碍，下丘脑-垂体-肾上腺轴可能被激活，调节肾上腺糖皮质激素的释放，并影响肠道微生物群；而肠道微生物代谢产物及炎症因子的释放增加又通过内分泌、免疫和神经途径反馈传递到大脑，影响脑部的功能和情绪状态。因此，肠道微生物及其代谢产物也是脑-肠轴的重要组成部分，长期慢性炎症刺激可能导致肠道菌群紊乱和微生态失衡，进而影响脑-肠轴的功能。

老年共病是老年慢性病的重要特点，共病可能诱发或加重胃黏膜炎症反应，而慢性胃炎的存在也可能影响其他共病的管理和预后。老年人多脏器功能处于代偿边缘，生理储备能力、免疫调节能力均减退，常常出现慢性感染和呼吸系统、循环系统、内分泌系统、消化系统疾病共存的情况。部分共病可能与胃炎发生有共同的病理基础，如呼吸系统和循环系统疾病可加重消化道黏膜的缺血缺氧，同时共病可加剧营养不良、肌少症、焦虑和抑郁、疼痛等老年综合征表现，进一步影响胃黏膜的健康状况。因此，需要更加重视对存在共病的老年患者的胃炎筛查和管理，重视老年综合征的综合管理，积极治疗原发疾病或伴随疾病。

非甾体抗炎药、抗血小板及抗凝药物、糖皮质激素、抗生素、免疫抑制剂、降糖药物、化学治疗药物、口服铁剂钙剂等均可以对胃黏膜产生直接刺激和损伤。非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶减少前列腺素合成，使胃黏膜屏障功能受损。糖皮质激素可使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃黏液分泌。高酸性抗生素如甲硝唑、四环素等溶解后直接刺激胃黏膜造成损伤。化学治疗药物的细胞毒性较明显，可造成胃黏膜局部缺血、促进组胺释放。因此，老年科医师对于消化道损伤高风险人群，要综合评估药物使用的获益与风险，关注药物与药物之间、药物与疾病之间的相互影响。

1992年Correa提出的肠型胃癌的癌变模式已被广泛接受。《中国胃黏膜癌前状态和癌前病变的处理策略专家共识（2020年）》认为，胃黏膜萎缩和肠上皮化生属于癌前状态，胃上皮内瘤变归为癌前病变，均有发生胃癌的风险，胃黏膜萎缩及肠上皮化生的程度和范围与胃癌发生风险呈正相关，累积全胃的重度萎缩性胃炎癌变风险较高。肠上皮化生是胃黏膜结构和功能改变的一种表现，通常与胃黏膜萎缩伴随出现，肠上皮化生范围广泛的患者胃癌的发生风险明显增加。胃癌风险的增加并不仅限于萎缩性胃炎患者，在慢性非萎缩性胃炎患者中也常有发生，因此在萎缩性胃炎患者中应强调肠型胃癌的风险，而在非萎缩性胃炎中应强调弥漫型胃癌的风险。

根除幽门螺杆菌对于延缓胃黏膜萎缩、肠上皮化生甚至上皮内瘤变的进程，并降低慢性胃炎患者的胃癌发病率有重要意义。但最佳的干预时间点在这些癌前变化发生之前，青年时期获益更明显，而多数老年慢性胃炎患者在就医时往往已处于癌前病变阶段，影响老年人群获益。

慢性胃炎的治疗原则是解除病因或诱因，缓解症状，改善胃黏膜组织学。青年人由于脏器储备功能完善，机体代偿能力及修复能力明显强于老年群体，及时解除病因联合对症治疗可取得较好疗效。而老年群体具有特殊性和复杂性，需要运用整合医学的思维综合评估，多维度考虑患者症状的严重程度、共病情况、用药方案、营养状况、有无胃癌高危因素等制定个体化治疗方案。

目前针对老年人幽门螺杆菌感染的干预尚未达成共识，特别是70岁以上的老年人是否进行幽门螺杆菌检测和根除治疗需要权衡利弊。对于中年人需要重视幽门螺杆菌的根除治疗，而老年人应全面评估其获益与风险。

我国《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》指出老年人根除幽门螺杆菌也可降低胃癌发生率，铋剂四联方案和高剂量双联方案均可获得较好的疗效。但老年患者用药安全问题尤为突出，例如，抑酸剂奥美拉唑与抗血小板药物氯吡格雷有共同的代谢途径——细胞色素P4502C19，应避免联合使用；喹诺酮类药物可导致QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速甚至心脏停搏，合并心脏病的患者需要谨慎使用。常见不良事件还有药物性肝、肾损伤、过敏反应、肠道微生态失衡等。此外，用药方案的药品种类多、剂量大且有口服时间要求，服药依从性和抗生素耐药性问题也是获益与否的关键。

故老年人不仅需要评估是否符合幽门螺杆菌根除指征，更要评估其合并疾病、用药安全性、预期寿命及患者意愿等因素，综合考虑后给予个体化干预，临床医师在开具处方后还应重视用药反应的监测。

对消化道损伤高风险人群，尤其是对年龄≥65岁、有溃疡或出血史、联合使用抗血小板或抗凝药物、使用糖皮质激素等的患者要综合评估，不仅要注意治疗药物所引发的消化道不良反应，还要关注胃以外的疾病，如口咽部炎症、心肺疾病、内分泌疾病、自身免疫病等均可引起上腹胀闷、胃纳减退、恶心呕吐。老年人全身性疾病较多，诊治过程中常出现矛盾现象，需依据临床经验、指南共识、临床量表动态评估，必要时进行多学科会诊，老年病科医师需要运用整合医学的思维识别主要矛盾从而动态调整治疗方案。

慢性胃炎活动期应在加强黏膜保护的基础上，对症治疗以缓解消化不良症状，同时重视老年人的营养治疗和心理治疗，采用综合评估的方法进行营养状态和心理评估并及时干预，以改善机体功能和促进康复。慢性胃炎可以造成多种营养物质缺乏或吸收利用障碍，加重营养不良、肌少症、衰老等，在必要的情况下，可以考虑给予口服营养补充剂或静脉营养支持。有消化系统疾病的老年患者常伴随心理问题，包括焦虑、抑郁、睡眠障碍等，可能与疾病本身、疼痛、饮食限制、不适感及对健康状况的担忧有关，应及时给予心理疏导和药物干预，改善睡眠状况，以减少焦虑或抑郁情绪。

对于已经存在的胃黏膜癌前状态及病变，药物治疗在短期内难以有效逆转。对于有慢性糜烂、萎缩、肠上皮化生及上皮内瘤变者，改善胃黏膜组织学相当困难，因此，制定合理的胃镜随访计划，及早发现并确定黏膜病变的性质、程度和范围，对于胃癌的早诊、早治意义重大。

目前针对老年消化系统疾病的临床和基础研究尚不足，对胃老化缺乏深入研究。慢性胃炎应在加强黏膜保护的基础上进行对症治疗和共病治疗。胃黏膜癌前状态及病变目前缺乏有效治愈方法，对老年人进行胃镜及组织病理学检查和密切随访监测可能比药物治疗更关键，内镜治疗比药物治疗可能更有价值。胃微生态与胃黏膜病变的进展关系密切，但相关研究还相对薄弱，明确胃微生态在疾病发生中的作用可能是改善胃黏膜组织学的靶点和突破。

转自：消化科空间