由于食管呈管状结构，在黏膜发生良、恶性病变或较大损伤时，极易发生狭窄，其发生率约为1.1/10万人年，与年龄呈正相关。根据狭窄性质，常分为食管良性狭窄（Esophageal benign stricture）和食管恶性狭窄（Esophagealmalignant stricture）。食管良性狭窄常由食管大面积病变内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosal dissection，ESD）后、外科术后吻合口狭窄、溃疡性病变、化学腐蚀、放射性损伤或下食管括约环（Schatzki环）等原因引起，其中，大面积食管早癌ESD术后狭窄的发生率为56%~76%，而全环周病变术后狭窄率高达100%；接受外科手术的食管癌患者，术后吻合口狭窄的发生率为0.5%~16%左右。食管恶性狭窄常见于食管癌，也可由非食管恶性肿瘤外压导致，且50%以上患者由于远处转移、一般状况差等原因，已无法接受外科手术进行根治性切除，需姑息治疗来缓解吞咽困难的症状，而我国是食管癌最高发国家之一，2015年我国食管癌的新发病例数和死亡病例数分别为24.6万例和17.9万例，均占到全球总数的一半以上。

食管狭窄最常见的症状是吞咽困难，常伴有反流、胸骨后疼痛和体重减轻等不适，极大的降低了患者的生活质量。对于食管良性狭窄的预防，国内外相关研究仍聚焦在食管大面积病变ESD术造成的狭窄上。由于ESD不仅可以达到与外科手术相当的治疗效果，而且具有创伤小、恢复快、花费少等优势，目前已经成为早期食管癌的首选治疗手段，如何预防食管大面积病变术后狭窄在国际上尚未形成统一的规范。对于已经形成的食管良恶性狭窄，内镜下治疗仍是首选，主要包括：内镜下的球囊或探条扩张、切开、局部注射激素、置入支架等，如何选择最佳的治疗策略，目前仅有英国胃肠病协会对食管狭窄的扩张治疗制定了指南，尚无其他食管良恶性狭窄内镜下相关规范化治疗的共识意见。

2020年，由中华医学会消化内镜学分会和中国医师协会内镜医师分会联合组织全国消化及消化内镜、早癌病理及肿瘤学等领域权威专家讨论，参考国内外相关指南和最新研究成果，提出了食管大面积病变内镜下切除术后狭窄预防、食管良恶性狭窄内镜下规范化治疗的专家共识意见，以期对该类疾病的防治提供指导作用。

本共识的具体制定采用国际通行的Delphi方法，严格按照成立共识意见起草小组、系统文献检索、共识意见初稿制定、专家委员会多轮讨论修改并投票等流程，直至达成最终共识意见。按照推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统，将临床证据质量等级分为高、中、低和极低4个等级。专家表决意见按照同意程度分成5级，（1）完全同意；（2）部分同意；（3）视情况而定；（4）部分反对；（5）完全反对。表决意见（1）+（2）占比>80%的陈述条目属于达成共识，共识水平即（1）+（2）占比。本共识内容分为食管大面积病变内镜下切除术后狭窄预防、食管良性狭窄的治疗、难治性食管良性狭窄的治疗、食管恶性狭窄的治疗4个部分，共17条陈述建议（表1）。

食管狭窄（Esophageal stricture）：内镜下评估狭窄部的直径<1 cm，或常规型号镜身（直径约1 cm）不能通过，常伴有不同程度的吞咽困难。

食管良性狭窄（Esophageal benign stricture）：由食管内镜下切除术、食管良性疾病、放射损伤、食管外科吻合术后等原因所致的管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难。

食管恶性狭窄（Esophageal malignantstricture）：由恶性肿瘤所导致的食管管腔狭窄，常伴有不同程度的吞咽困难。

简单食管狭窄（Simple esophageal stricture）：局部的、不成角的狭窄，狭窄段长度<2 cm，常位于食管下段，一般在进行3~5次内镜下扩张治疗后，狭窄能消失。

复杂食管狭窄（Complex esophagealstricture）：成角、不规则的狭窄，狭窄段长度≥2 cm，一般在进行3~5次内镜下扩张治疗后，仍反复出现食管狭窄。

难治性食管狭窄（Refractory esophagealstricture）：每2周进行1次内镜下扩张治疗，连续进行5次，标准内镜仍不能通过狭窄部位或再次诊断食管狭窄。

复发性食管狭窄（Recurrent esophagealstricture）：经内镜下扩张治疗后，标准内镜已能通过食管狭窄部位，4周内再次诊断食管狭窄。

食管大面积病变（Large superficialesophageal early cancer）：术后创面黏膜缺损≥食管3/4环周，且长度≥3 cm，包括食管环周病变。

食管狭窄缓解标准：患者的吞咽困难恢复至0~1级，标准胃镜通过无阻力，且继续随访8周无狭窄发生。

【陈述1】食管大面积病变内镜下切除术后狭窄发生率较高，需积极在术后采取相关预防措施。

证据质量：高质量   共识水平: 100%

由于内镜诊疗设备快速更新和和技术不断发展，越来越多的食管癌患者在早期被诊断，接受内镜下微创治疗，避免了外科手术。然而，由于食管管腔相对较窄，对于较小面积病变内镜下切除术后狭窄发生率较低，但对于大面积病变的内镜下治疗，术后狭窄是较常见的并发症。2007年日本食管协会发布的食管癌诊疗指南中推荐，因术后狭窄极大地降低了患者生活质量，若预估切除范围≥3/4食管环周，不建议进行内镜下治疗。随着多种预防方法的不断提出和应用，包括口服或局部注射激素、食管金属支架、预防性内镜下球囊扩张（endoscopic balloon dilation，EBD）和聚羟基乙酸（poly glycolic acid，PGA）等，术后狭窄的发生率也逐渐降低，2012年、2017年日本食管协会发布的食管癌诊疗指南中均建议，食管切除范围不再是限制其内镜下治疗的禁忌证。

既往相关研究已经证实，黏膜缺损范围≥3/4食管环周是术后狭窄形成的独立危险因素，术后食管狭窄的发生率增至66%~100%。另外，长度≥3 cm，术后组织学浸润深度（浸润深度＞黏膜固有层（M2））也是预测狭窄的独立危险因素之一。术中损伤食管黏膜的固有肌层，将增加狭窄的发生率，但目前尚无相关数据支持。非全环周病变内镜切除术后狭窄的发生率为56%~76%，而全环周病变术后狭窄率高达100%，治疗狭窄所需的EBD次数可高达6~9次和13~40次。对于不同预防方法，各研究间差别较大，总体上可以将狭窄率降到10%~45%和27%~100%。因此，尽管食管大面积病变内镜下切除术后标准预防狭窄的方法尚未建立，但均应根据患者的实际情况，采取个体化的预防方法。

【陈述2】食管黏膜病变内镜下切除的过程中，应尽量避免环周切除，尽可能保留正常黏膜。

证据质量：高质量   共识水平:  97.72%

非全环周病变和全环周病变内镜下切除后狭窄发生率差异较大，主要原因为两者的愈合过程不同，全环周病变的食管黏膜上皮仅能从创面的口侧和肛侧爬行，而非全环周病变的黏膜可以从口侧、肛侧和侧边同时爬行生长，因此在进行食管黏膜病变ESD术的过程中，术前应精准评估、标记病变范围，术中应尽量避免环周切除，可明显降低术后狭窄的发生率。

【陈述3】对于非环周食管大面积病变内镜切除术后的患者，激素目前仍是预防术后狭窄最主要的方法。

证据质量：中质量   共识水平:  93.18%

多项动物研究表明，内镜切除术后梭形成肌纤维细胞和胶原纤维增生明显，黏膜内腺体被胶原纤维取代，导致食管黏膜下层纤维化、肌层萎缩。类固醇类激素可以抑制炎症反应和胶原纤维的合成，促进胶原分解，从而降低了术后狭窄的发生率。目前给药途径有两种：口服和局部注射。

Yamaguchi等报道了使用口服激素预防食管ESD术后狭窄，术后第3天开始口服（30mg/d，每周递减5 mg，共8周），共纳入19例1/2环周以上（3例全环周）患者，术后狭窄发生率为5.3%；Kataoka等也报道了口服激素可以明显降低术后狭窄的发生率。由于口服激素预防术后狭窄的疗程一般不<8周，易引起骨质疏松、创面感染、免疫抑制等全身性副作用，有学者提出，若患者持续一个月以上口服激素的剂量≥20 mg，应注意预防细菌感染的发生。目前临床上常采用的仍是上述Yamaguchi使用的“泼尼松龙，起始30 mg/d，8周递减”方案，如何能够根据创面面积大小、术中对黏膜损伤程度，制定个体化激素口服方案，既不降低疗效，又能减少其临床副作用，但目前相关报道较少，仍需进一步研究探讨，以确定最佳方案。

目前临床上使用最广泛的局部注射用激素为曲安奈德，其为长效糖皮质激素，从注射到完全吸收需要几周的时间，具有强而持久的抗炎作用，术后狭窄发生率为11%~45%。局部注射激素主要分为多点多次法和多点单次法。Hashimoto等报道了“多点多次法”，分别于术后的第3、7、10 d将单点0.2 ml曲安奈德注射液（浓度为10 mg/ml）均匀注射在原创面（间隔1 cm），术后狭窄发生率为19%（4/21）；Hanaoka等报道了“多点单次法”，术后立即将浓度为10 mg/ml的曲安奈德注射液（单次剂量为0.5~1 ml）呈线状样均匀的注射于术后创面，术后狭窄发生率为10%（3/10），以上两项研究均未纳入全环周黏膜缺损的患者。Wakahara等研究表明，对于长度为5 cm以上的黏膜缺损，相对于1周注射1次激素，每2周注射1次激素可以缩短治疗持续时间（29d Vs. 42.5 d，P=0.013）。一般情况下，术后食管黏膜缺损面积越小、注射激素剂量和频次越多、肌层黏膜损伤程度越轻，术后狭窄的发生率越低。为取得术后良好狭窄预防效果，Ishihara等推荐曲安奈德的注射总剂量至不少于80 mg。

相对于长期口服激素预防狭窄，局部使用激素具有以下优势：避免引起肥胖、免疫抑制等全身性副作用；无需坚持服药8周以上，提高了患者的依从性。尽管局部注射激素需要较高的手术技巧，但对能够进行食管ESD的术者仍是比较简单的操作，术中引起出血、穿孔、纵隔感染等不良事件的发生率也较低。因此，局部注射激素是国际上使用最广泛的预防食管非环周黏膜缺损术后狭窄的方法。

【陈述4】对于非环周食管大面积病变内镜切除术后的患者，不建议使用金属支架进行预防狭窄。

证据质量：中质量   共识水平:  88.64%

使用食管金属支架预防食管大面积病变ESD术后狭窄，目前相对来说争议比较大。既往其主要应用在恶性狭窄的姑息治疗和食管瘘的修补上，目前也用于食管ESD术后狭窄的预防上，但支架上下缘肉芽组织增生、胸痛、出血、支架移位等并发症，限制了其临床广泛应用。Holt等纳入14例全环周短节段Barrett食管，进行内镜下切除后，术后共12例患者使用食管金属支架预防术后狭窄，狭窄的发生率为66.7% (8/12)，支架移位、因明显胸痛需要提前移除支架的发生率分别为25%和16.7%。温静等将纳入了22例术后黏膜缺损≥3/4环周的患者，随机分成2组（食管金属支架组和无预防措施组），术后狭窄的发生率为18.2% (2/11) vs. 72.7% (8/11)。近年来，生物可降解支架也成为了研究热点，仍主要用于食管难治性狭窄的治疗上，在食管狭窄的预防上，相关报道仍较少，预防效果仍欠佳，支架移位、支架降解后再狭窄的难题等仍有待解决。目前，其他方法预防非环周食管大面积病变内镜切除术后狭窄的效果明显，不建议使用金属支架进行预防狭窄。

【陈述5】对于全环周食管黏膜切除术后，不建议仅单纯使用激素预防狭窄。

证据质量：高质量   共识水平:  90.9%

令狐恩强教授等进行的一项激素预防食管ESD术后狭窄的Meta分析表明，局部注射激素和口服激素均能明显降低术后狭窄的发生率，但对全环周病变无明显预防效果。而对于全环周ESD术后仅口服或注射激素，狭窄发生率分别为50%~100%和92%~100%。

Sato等使用口服激素预防全环周食管病变内镜切除术后狭窄，狭窄发生率为100%（10/10）。若仅进行单次注射激素，狭窄发生率几乎为100%。有部分学者将两种方法联合使用，术后狭窄的发生率为18.2%~91.7%，各研究间差异较大。Kadota等回顾性分析了2012~2018年期间，联合使用口服和局部注射激素预防狭窄的全环周食管黏膜缺损患者，共纳入26例，术后狭窄和难治性狭窄的发生率分别为62%和38%，其中黏膜缺损长度在5 cm以上的患者，术后狭窄和难治性狭窄的发生率分别为88%和75%，Hanaoka等采用联合方案预防全环周食管ESD术后狭窄，狭窄的发生率为91.7%（11/12），所需EBD的中位数为13次（范围：0~40次）。因此，由于食管环周ESD术后狭窄发生率较高，且多为难治性狭窄，不建议仅单纯使用激素预防狭窄，可联合其他方法降低狭窄发生率。

【陈述6】对于全环周食管黏膜切除术后的患者，可使用自体皮片移植术预防狭窄。

证据质量：低质量   共识水平:  93.18%

近年来，自体黏膜移植预防食管大面积病变ESD术后狭窄相关研究逐渐增多。2018年，令狐恩强教授等创新性将患者右侧大腿皮肤移植到ESD术后黏膜缺损处，通过食管全覆膜金属支架进行固定，术后1个月左右取出支架，移植皮肤黏膜存活率为80%，术后狭窄的发生率37.5%（3/8）。截至目前，已完成19例患者随访，平均黏膜缺损长度为（9.8±3.3）cm，平均取出支架的时间为（39.7±7.0） d，狭窄的发生率为36.8%（7/19）。

自体皮片移植术打破了食管黏膜剥离范围大小对食管ESD术的限制，术前可根据患者预估的黏膜缺损面积进行取皮，通过食管金属支架将皮片固定在黏膜缺损处，进而预防狭窄的形成。目前相关研究结果表明，该方法明显降低了内镜下食管全环周黏膜切除术后狭窄的发生率，但如何进一步优化手术流程、明确食管支架的最佳放置时间、提高移植皮片的存活率等均需进一步的相关研究。

该方法不仅对于食管大面积病变ESD术后狭窄的预防是一种巨大的创新，也为难治性食管狭窄的治疗提供了新的思路和方法。既往食管难治性狭窄多采用内镜下扩张或肌切开的方法，反复的撕开黏膜肌层可能加重对食管黏膜的损伤，进一步加重食管狭窄的严重程度，如何使用该方法提高难治性食管狭窄治疗的成功率，如何进一步优化和完善该技术，均需相关的基础和临床研究进行验证。

【陈述7】对于食管大面积病变内镜切除术后黏膜缺损长度≤10 cm的患者，可使用体外自助式扩张球囊预防狭窄。

证据质量：低质量   共识水平:  88.63%

2011年，Ezoe等首先使用预防性球囊扩张（1次/1周）防止食管大面积病变ESD术后狭窄，术后狭窄的发生率为59%（12/29），穿孔发生率为0.5%（1/189次球囊扩张）。2018年，柴宁莉等首先报道了1例患者使用体外自助式扩张球囊预防术后狭窄，该患者术后全环周黏膜缺损长度为6 cm，术后无狭窄发生。随后进行了前瞻性的临床试验，纳入标准为：预估术后黏膜缺损至少≥食管5/6环周、病变长度在3~10 cm之间等，目前该研究完成随访的患者有27例（非全环周病变3例、全环周病变24例），术后黏膜缺损长度范围为 40~100 cm、平均长度为（73.7±18.4）cm，该球囊的平均放置时间为92d、放置时间的范围为（61~124）d，术后狭窄的发生率为18.5%（5/27）；鼻翼及喉咙疼痛是最常见的并发症，均可自行缓解，所有患者均未出现穿孔和出血等不良事件（注：相关数据尚未正式发表）。

球囊可由患者自行在家操作，发生移位后可自行进行调整，饮食及日常生活基本不受到影响，避免患者反复到医院就诊，减轻了经济负担，提高了依从性。球囊可以在患者术后创面的愈合过程中起到类似食管支架的支撑作用，反复持续扩张给细胞爬行提供径向支撑力，同时避免了支架放置周期有限和支架两端肉芽组织增生等缺点。使用体外自助式扩张球囊后，术后狭窄发生率，尤其是食管全环周病变ESD术后狭窄的发生率远低于国际上相关报道，但仍需大样本、多中心的研究进行验证。因此，对于术后创面黏膜缺损范围≥5/6环周、长度≤10 cm的患者，可使用体外自助式扩张球囊预防狭窄。

除上述几种预防方法外，口服或注射其他药物、PGA、再生医学等可根据医院和患者的实际情况进行个体化选择。除激素外，其他可通过抑制炎症反应和纤维母细胞增生的药物包括：丝裂霉素C、A-型肉毒毒素、5-氟尿嘧啶和曲尼司特等，目前相关研究报道数量少，样本量也均较小，需相关研究进一步验证。PGA既往主要应用于外科手术中，目前也用于ESD术后创面狭窄的预防，主要作用为：保护ESD术后创面，减少其与外界物质接触，提供细胞爬行所需的骨架，主要通过生物蛋白胶进行固定。Sakaguchi等应用PGA联合生物蛋白胶预防食管大面积病变ESD术后狭窄，术后狭窄率为37.5%（3/8）；Sakaguchi等报道了联合激素注射和PGA膜预防的食管ESD术后狭窄的疗效，结果表明，去除病变位于食管颈段和黏膜缺损程度为全环周的患者，该方法术后狭窄发生率为18.9%（7/37）。目前，PGA的固定和递送仍存在一定的问题，还需大样本的研究验证疗效。再生医学主要通过移植组织工程化的细胞或黏膜等修复缺损组织，维持其生理功能，促进创面的无瘢痕愈合。目前相关研究仍处于动物实验阶段，且操作过程较复杂、价格昂贵，限制了其在临床上的应用。

【陈述8】食管良性狭窄在治疗前要明确病因，必要时行内镜下活检以排除恶性肿瘤、明确嗜酸细胞性食管炎等特殊病因。

证据质量：高质量   共识水平:  100%

食管良性狭窄的病因较多，主要包括长期胃食管反流、放射治疗、吞服腐蚀性物质、外科吻合术、内镜下切除术、嗜酸细胞性食管炎等。在进行食管狭窄治疗前明确病因有助于制定针对性有效的治疗策略和评估食管扩张所造成的穿孔风险大小。例如长期胃食管反流所造成的食管狭窄，强有力的抑酸治疗可以减少食管扩张次数，而扩张术后继续进行抑酸治疗可以降低食管狭窄的复发率。部分病因需要通过组织病理学来明确，如恶性肿瘤、嗜酸细胞性食管炎等。其中，嗜酸细胞性食管炎是一种慢性、由免疫/抗原介导的食管疾病，在临床上以食管功能障碍相关的症状为特征，在组织学上以嗜酸性粒细胞为主的炎症为特征。其中部分患者的内镜下表现为管腔狭窄为主要特征，需要进行活检组织学病理来明确诊断。

【陈述9】对怀疑是复杂性食管狭窄的患者，建议在术前进行食管造影检查。

证据质量：中质量   共识水平:  95.46%

复杂性食管狭窄通常是指狭窄长度≥2 cm、成角度的、不规则的，或者是管腔严重狭窄的。这一类狭窄治疗难度更大，且相较于普通性狭窄其更容易演变为复发性或难治性狭窄。当怀疑患者为复杂性狭窄时，例如放射性治疗后或吞服腐蚀性物质后所引起的，通过术前的食管钡餐检查可以明确食管狭窄的位置、长度、数量、食管管腔直径，从而有助于制定相应的治疗策略，并能告知患者扩张的预期风险。

【陈述10】内镜下扩张治疗是目前针对食管良性狭窄的一线治疗方法。

证据质量：中质量   共识水平:  100%

内镜下扩张治疗是通过机械张力撑裂食管狭窄处的黏膜肌层来达到扩张的效果。对发生急性食管穿孔或食管穿孔未完全愈合的患者，不要进行食管扩张治疗；对有凝血功能障碍、严重心肺疾病无法耐受治疗、近期消化道手术史、咽部或颈部畸形的患者，必须充分权衡食管扩张的利弊。在扩张治疗前应至少禁食水 8 h，从而保证食管腔和胃腔的充分排空，患者在术前1周应避免使用抗血小板药物和抗凝药物。

术中建议采用CO2气体，从而减少气体在食管腔内的积聚。扩张器可选用探条或者球囊，研究表明两种扩张器治疗食管狭窄的安全性和有效性上无显著差异，但是建议采用导丝引导的扩张器（探条或球囊）或者内镜直视下可控的扩张器（球囊）来提高治疗的安全性。术中第一次进行扩张的直径大小要根据术前和术中评估的食管狭窄处直径来选择，目前普遍认为，在一次治疗中扩张的次数不应超过3次。重复扩张治疗的频率取决于食管狭窄和患者症状复发的快慢，通常需要1~2周重复扩张治疗。

对于扩张的终点，目前没有一致意见。扩张至18 mm患者可摄入普通饮食，＜13 mm患者通常存在固体食物吞咽困难，扩张至15 mm患者可摄入改良的普通饮食。国外指南推荐直径15 mm的扩张器可以轻松通过作为扩张终点。每次扩张结束后应在恢复室至少进行医学观察2 h，并对患者术后饮食水、用药、随访等进行详细的宣教。

【陈述11】对于食管扩张术后出现发热、持续性胸痛、呼吸局促、心动过速等临床表现者，要高度怀疑食管穿孔可能。若发生穿孔，推荐置入全覆膜金属支架。

证据质量：低质量   共识水平:  93.18%

食管穿孔是食管扩张最常见的并发症之一，一项纳入820例患者共计进行1 869次扩张的临床研究中，食管穿孔率针对每位患者为1.5%，针对每次食管扩张术为0.6%。不同病因引起的食管狭窄在进行扩张后，其穿孔发生率差别较大；其中由于吞服腐蚀性物质所导致的食管狭窄其扩张术后发生穿孔的风险最高。术中发现的要及时进行处理，而置入全覆膜金属支架的优势在于能够快速覆盖食管穿孔创面，不用严格考虑穿孔的大小，并且还可以继续起到扩张食管的作用。间断性的胸痛是食管扩张术后常见的并发症，而对于持续性的胸痛，伴发热、呼吸局促、心动过速等，要高度怀疑食管穿孔可能，需要立即行食管对比造影检查明确诊断。

【陈述12】不推荐将食管支架置入作为食管良性狭窄的一线治疗方法。

证据质量：低质量   共识水平:  100%

食管支架置入后常见的并发症包括胸痛、反流性食管炎、支架移位或者脱落、肉芽组织增生、组织嵌入支架等。一篇关于支架置入治疗食管狭窄的Meta分析纳入了18项研究，共444例患者，其中28.6%的患者发生支架移位，20.6%的患者发生不良事件。因此，基于食管支架置入所发生的潜在不良事件、医疗花费以及目前临床上存在其他可供选择的治疗食管狭窄的方法（例如食管扩张术联合或不联合狭窄处激素注射、内镜下切开术等），不推荐将支架置入作为食管良性狭窄的一线治疗方法。

【陈述13】内镜下扩张术或切开术联合局部注射激素可用于治疗难治性食管狭窄。

证据质量：低质量   共识水平:  97.73%

目前临床上用于治疗难治性食管狭窄的常用方法，其长期疗效欠佳。单纯使用内镜下扩张术治疗难治性狭窄常常需要数十次的扩张治疗才能控制食管狭窄，其患者痛苦大，发生并发症风险高，且医疗花费巨大。激素由于可以抑制炎症反应，阻碍胶原沉积并增加其局部分解，从而起到预防狭窄的作用。研究表明联合食管局部创面注射激素可以延长扩张后症状缓解时间、减少扩张后狭窄复发和再扩张次数。但也有研究表明对于吞服腐蚀性物质和外科吻合术所致的食管难治性狭窄，向狭窄处注射激素并不能显著降低扩张次数和延长症状缓解期。

内镜下采用针刀或IT刀对食管狭窄处多点进行放射状切开，切开深度以达到固有肌层表面或切开底部位于狭窄两端黏膜连线构成的平面上为宜。多项研究表明内镜下切开术治疗难治性食管狭窄是安全的，且可以在术后短期内显著缓解患者吞咽困难等临床症状。但是其远期疗效尚需进一步研究，一项研究表明只有20%的患者在术后12个月时吞咽困难症状仍能得到缓解，另一项研究也表明有75%的患者在术后3个月时需要再次进行治疗以缓解吞咽困难的症状。柴宁莉等进行的一项共纳入25例患者的研究表明，使用内镜下切开术联合局部注射激素治疗难治性食管狭窄，可降低狭窄的严重程度和吞咽困难评分，同传统内镜下球囊扩张相比，症状缓解时间由29.9 d延长至76 d（注：相关数据尚未正式发表）。

【陈述14】体外自助式扩张球囊可用于治疗难治性食管狭窄。

证据质量：低质量   共识水平:  88.63%

使用传统的内镜下球囊扩张术或内镜下切开术治疗食管狭窄后，在创面愈合的过程中使用体外自助式扩张球囊对狭窄段进行塑性，起到持续的扩张作用，进而不再发生狭窄。该球囊避免了食管支架放置周期短、上下缘肉芽组织增生明显等弊端。柴宁莉等创新性使用该方法治疗12例食管大面积术后狭窄，平均取出球囊的时间为71.8（40~123）d，治疗的有效率为75%（9/12）。同时该方法也用于治疗食管腐蚀性狭窄、外科术后狭窄，也取得了一定的疗效，相关研究正在进行中。

【陈述15】内镜下支架置入可用于治疗难治性食管狭窄。

证据质量：低质量   共识水平:  90.91%

支架置入时间通常为4~8周，但目前没有研究比较支架置入时间不同是否会产生疗效的差异。为了减少食管壁组织嵌入支架的风险，最长置入时间不超过12周。目前应用于治疗难治性食管狭窄的支架有全覆膜金属支架、塑料支架和可降解支架，但没有证据表明哪种支架效果更好。现有证据提示支架治疗难治性食管狭窄的长期效果有限，一篇关于支架置入治疗难治性食管狭窄的Meta分析纳入了18项研究、共444例患者，结果显示只有41%的患者在随访期内（中位随访时间0~1281 d）吞咽困难的症状得到有效缓解且不再需要进一步干预治疗。另一项研究也表明支架置入治疗难治性食管狭窄的复发率高达69%，特别是对于狭窄长度>7 cm。

除以上所列治疗难治性食管良性狭窄的方法外，国内外学者也在不断探索新的方法，如组织移植技术、组织工程技术及新型生物材料等。目前临床中开展的有自体食管黏膜移植、自体口腔上皮细胞薄片移植、PGA联合生物蛋白胶等预防食管狭窄的新方法新技术，部分表现出良好的应用前景。但目前均为单中心小样本研究，其长期疗效有待进一步确定。

【陈述16】对于食管恶性狭窄患者，推荐采用内镜下可膨式部分覆膜或全覆膜金属支架置入来缓解吞咽困难。

证据质量：中质量   共识水平:  95.46%

对于食管恶性狭窄，内镜下置入支架可以解除因狭窄所致的进食困难，改善患者营养状态，提高患者生活质量。与内镜下扩张治疗相比，内镜下可膨式支架置入可以维持更长的症状缓解时间且食管穿孔风险更低。目前可膨式支架包括金属支架、塑料支架和可生物降解支架三种类型。研究表明塑料支架对于食管恶性狭窄的症状缓解率与金属支架无差异，但支架移位的发生率显著提高，而自膨式可生物降解支架在约3个月时可完全降解，目前主要用于恶性狭窄新辅助治疗期间缓解吞咽困难。金属支架又包括裸支架、部分覆膜支架和全覆膜支架。部分覆膜和全覆膜金属支架相较于裸支架的优点在于其能够抵抗肿瘤向内生长。因此基于以上证据，推荐采用可膨式部分覆膜或全覆膜金属支架。

【陈述17】推荐覆膜金属支架置入作为治疗合并气管食管瘘的食管恶性狭窄患者的首选方法。

证据质量：中质量   共识水平:  100%

气管食管瘘是晚期食管癌、肺癌的严重并发症之一，5%~15%的食管癌患者及不到1%的肺癌患者会发生气管食管瘘。多项研究表明，对于气管食管瘘患者，金属支架封闭瘘口与未封闭瘘口而进行胃造口术或者空肠造口术以及最佳营养支持治疗相比，其能够显著提高患者生存率。放置支架需要根据影像学资料及胃镜检查，明确食管瘘口位置和狭窄段长度来选择合适的食管支架。对于恶性肿瘤所致吞咽困难合并气管食管瘘的患者，食管瘘口封闭的成功率达70%~100%。

执笔：柴宁莉、李隆松、邹家乐

审校：令狐恩强

单位：解放军总医院第一医学中心消化内科医学部

专家组成员名单（按姓氏拼音排序）：

包郁（四川省肿瘤医院）、柴宁莉（解放军总医院第一医学中心）、陈卫刚（石河子大学医学院第一附属医院）、范志宁（江苏省人民医院）、冯志杰（河北医科大学第二医院）、戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济医院）、郭学刚（空军军医大学西京医院）、何朝晖（遵义医科大学第五附属（珠海）医院）、胡冰（东方肝胆外科医院）、胡兵（四川大学华西医院）、郝建宇（首都医科大学附属北京朝阳医院）、黄永辉（北京大学第三医院）、霍继荣（中南大学湘雅二医院）、冀明（首都医科大学附属北京友谊医院）、姜慧卿（河北医科大学第二医院）、金震东（上海长海医院）、令狐恩强（解放军总医院第一医学中心）、李兆申（上海长海医院）、廖专（上海长海医院）、李文（天津市人民医院）、李修岭（河南省人民医院）、李汛（兰州大学第一医院）、李延青（山东大学齐鲁医院）、梁玮（福建省立医院）、刘德良（中南大学湘雅二医院）、刘海峰（解放军总医院第三医学中心）、刘小伟（中南大学湘雅医院）、刘俊（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、吕富靖（首都医科大学附属北京友谊医院）、梅俏（安徽医科大学第一附属医院）、潘阳林（空军军医大学西京消化病医院）、彭贵勇（陆军军医大学第一附属医院）、沙卫红（广东省人民医院）、盛剑秋（解放军总医院第七医学中心）、孙明军（中国医科大学附属第一医院）、孙思予（中国医科大学附属盛京医院）、覃山羽（广西医科大学第一附属医院）、唐秀芬（黑龙江省医院）、王韶峰（山西省长治市人民医院）、王拥军（首都医科大学附属北京友谊医院）、王邦茂（天津医科大学总医院）、韦红（海南省人民医院）、徐红（吉林大学第一医院）、许国强（浙江大学医学院附属第一医院）、许树长（同济大学附属同济医院）、杨爱明（北京协和医院）、杨少奇（宁夏医科大学总医院）、姚方（中国医学科学院肿瘤医院）、于红刚（武汉大学人民医院）、赵贵君（内蒙古自治区人民医院）、周平红（复旦大学附属中山医院）、邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院）、智发朝（南方医科大学南方医院）、钟良（复旦大学附属华山医院）

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-7157.2020.04.001

基金项目：首都临床特色应用研究（Z181100001718177）

作者单位：中华医学会消化内镜学分会；中国医师协会内镜医师分会；北京医学会消化内镜学分会

通信作者：令狐恩强，Email: linghuenqiang@vip.sina.com

作者单位：100853北京，解放军总医院第一医学中心消化内科

通信作者：李兆申，Email:zhsl@vip.163.com

作者单位：200433上海，海军军医大学长海医院消化内科

参考文献(略)

中华医学会消化内镜学分会，中国医师协会内镜医师分会，北京医学会消化内镜学分会. 中国食管良恶性狭窄内镜下防治专家共识意见（2020，北京）［J/CD］.中华胃肠内镜电子杂志，2020，7（4）: 165-175.