本《共识》意见的具体制定采用国际通用的Delphi程序。首先成立共识意见起草小组，通过进行系统文献检索，制定共识意见草案。本《共识》由中华医学会消化内镜学分会牵头制定，共10条陈述建议，通过了专家会议研讨，并经过通讯审稿形成共识。

文献检索采用中文数据库（中国生物医学文献数据库、万方中文期刊数据库）和英文数据库（Pubmed、Embase、Cochrane）。共识意见草案由专家委员会进行多轮讨论与修改并投票，直至达成共识。投票意见的证据等级采用GRADE系统以及李克特量表作为该投票意见的推荐等级（表1、表2）。

血栓形成和出血风险评估应该个体化，包括基线出血风险、血栓形成风险以及内镜手术的类型和紧急程度。具体步骤如下：（1）病史收集：详细了解患者的医疗史，包括心血管疾病、脑血管疾病、周围血管疾病、血栓形成史、出血史等。记录患者当前使用的所有药物，特别是抗血小板药物和抗凝药物；（2）实验室检查：对于使用华法林的患者，检查国际标准化比值（international normalized ratio，INR）；对于使用直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOACs）的患者，评估肾功能（肌酐清除率或估计肾小球滤过率eGFR）；（3）出血风险评估：基线出血风险包括既往出血事件、胃肠道疾病史（如溃疡病）、肝肾功能状态等；根据手术类型和紧急程度进行分类评估内镜手术的出血风险；（4）血栓形成风险评估：包括心房颤动、机械心脏瓣膜、静脉血栓栓塞史等病史；评估中断抗凝治疗后血栓形成的风险，以及继续抗凝治疗的出血风险；（5）多学科会诊：根据需要与心血管内、外科、神经内科、血管外科及血液科医生等进行多学科联合会诊，共同评估和管理患者的抗血栓治疗方案；（6）患者沟通：与患者充分沟通，解释抗血小板药物或抗凝药物治疗中断的潜在风险和继续治疗的出血风险，让患者参与决策过程，确保患者理解并同意治疗方案；（7）制定个体化管理计划：根据评估结果，制定个体化的抗血小板药物或抗凝药物管理计划，包括药物的调整、暂停和恢复时间；（8）紧急情况下的预案：制定应对紧急情况的预案，如手术中或手术后出现出血或血栓事件时的处理措施；（9）文档记录：记录所有评估结果和决策过程，包括患者的知情同意书和个体化管理计划。通过这些步骤，医疗团队能够为接受抗血小板药物或抗凝药物治疗的患者提供一个安全的手术方案，并最大限度地减少手术相关的出血和血栓风险。

抗血栓药物包括抗血小板药物和抗凝剂，用法有双重抗血小板药物治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）、单药抗凝治疗、单药抗血小板药物治疗等。广泛应用于临床心脑血管疾病的一级和二级预防常用药物包括：维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist，VKA）（华法林）、DOACs（阿哌沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班）、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛）和乙酰水杨酸。

基于血栓风险与出血风险的评估结果，建议胃肠道出血（gastrointestinal bleeding，GIB）风险患者采用以下抗栓药物管理方案（表3-1、表3-2）。GIB高风险患者包括患有肠腔胃肠道癌症的患者；中度风险患者包括有消化性溃疡病史和使用非甾体抗炎药的患者；低风险患者包括有痔疮出血史的患者。低血栓风险的患者包括没有高危特征的稳定的动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的患者。中等血栓风险的患者包括近期无急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary Intervention, PCI）合并有高危特征的ASCVD患者、接受过择期PCI的患者或接受药物治疗的非ST段抬高型ACS患者。高危血栓风险患者包括ST段抬高型心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓形成或接受PCI的ACS患者。

SMIS手术通过经自然腔道通道、经隧道通道、经穿刺通道和经多腔隙通道这四条通道开展术式治疗，现列举技术方法（表4）。

四条通道的SMIS手术出血风险程度分为低风险、高风险和超高风险。低风险内镜手术是指术后出血（post-procedural bleeding，PPB）风险预期≤1%的手术；在PPB＞1%的高风险内镜手术中，ESD、ESTD、EMR切除息肉（≥2 cm）、POME、STER、内镜下乳头切除术等出血风险高于其他高风险内镜手术，因此，将这些手术归类为超高风险手术。相对应的主要术式（表5）。

多项研究表明，在低风险SMIS术中，继续使用阿司匹林或P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷）并未显著增加出血风险，且对于中、高血栓风险患者，阿司匹林的长期使用可以显著降低心血管事件的风险。一项来自韩国5家医院的多中心前瞻性队列研究共纳入263例结肠冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）患者，其中129例使用氯吡格雷、134例使用阿司匹林；结果显示，氯吡格雷组和阿司匹林组的延迟出血率分别为0.8%和0.7%，两组之间的差异符合非劣效性标准。一项单中心、非劣效、随机对照研究共纳入了42例患者共104个符合CSP的息肉，101例继续服用阿司匹林；结果是DAPT组中术后出血的概率是2.4%，阿司匹林组未发现明显出血。

对于低风险SMIS，继续使用DOACs的安全性也得到了多项研究的支持。一项前瞻性、观察性、单中心队列研究纳入了实施的CSP患者，204例患者继续使用DOACs，264例暂停使用DOACs；研究发现持续应用DOACs组术中术后延迟性出血的概率是8.5%；DOACs暂停组无出血。因此，建议在低风险手术当日早晨停用 DOACs，并在手术后尽快恢复。关于恢复时间，一项多中心、回顾性研究显示在确保止血稳固、出血风险较低的前提下，DOACs可以在低风险手术后1 d恢复应用。

在高风险SMIS的患者术前停用抗血小板药物对于低血栓风险患者是重要的管理措施。多项研究表明，继续使用这些药物会显著增加术后出血风险，而术前7 d停用则可有效降低出血风险，同时并不显著增加血栓事件的风险。2021年BSG/ESGE指南和2024年IDEN共识均支持这一建议，强调在低血栓风险患者中，术前停用这些药物可以更好地平衡出血和血栓风险。

一项回顾性、多中心研究纳入早期胃癌接受ESD的患者，结果显示在阿司匹林使用者（n=665）中继续服用组的ESD术后出血病例明显更多（OR：2.79，95%CI：1.77~4.37）。一项单中心、回顾性研究显示，P2Y12受体拮抗剂使用组（包括单药治疗或双重抗血小板药物治疗）与阿司匹林单药抗栓组的出血率显著高于未抗栓组（分别为P=0.012和P<0.001），但这两组之间无显著差异（P=0.11），术后出血率双重抗血小板药物治疗显著高于P2Y12受体拮抗剂单药治疗（P=0.014）；多因素分析显示P2Y12受体拮抗剂的使用也是ESD患者术后出血的危险因素。

对于冠状动脉支架置入术后的患者，如果不进行抗血小板治疗，支架内血栓形成并闭塞血管的风险会升高，约40%会发生急性心肌梗死或死亡。美国的一项随机对照试验显示，冠状动脉支架置入术后停用两种抗血小板药物时，支架内血栓形成的中位时间短至7 d，而停用一种抗血小板药物时，中位时间延长至122 d。一项回顾性队列研究显示，在接受DAPT治疗同时行结肠息肉切除术的患者中，术前同时停用两种抗血小板药物时，血栓事件的发生率为10%。因此，对于接受DAPT的患者，在高风险SMIS术前停用P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷和替卡格雷5 d、普拉格雷7 d），在手术期间可以继续服用阿司匹林。这一建议在2024年IDEN共识中也有推荐。

对于高风险SMIS合并中、高血栓风险且正在接受抗凝药物治疗的患者，术前5~7 d开始使用低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）桥接治疗是一种重要的管理措施。对于肾功能不全（肌酐清除率<50 ml/min）的患者，建议更早开始LMWH桥接治疗。在手术前检查INR，确保其值<1.5。另外，胃肠术后的患者无法早期恢复口服药物，需应用低剂量的LMWH方案应作为血栓预防，直到可以恢复口服药物为止。LMWH桥接治疗适用于机械主动脉瓣置换术后，患有房颤（arial fibrillation，AF），且既往有中风或短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA），且患有以下三个因素的患者：充血性心力衰竭、高血压［>140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或正在服用抗高血压药物］、年龄>75岁或患有糖尿病。对于3个月内发生过中风或TIA的AF患者。

多项研究表明，对于中、高血栓风险患者，停用华法林并LMWH桥接治疗也许能减少血栓事件的发生，但增加了出血发生率。2021年BSG/ESGE指南和2024年IDEN共识均支持这一建议，强调在中、高血栓风险患者中，术前使用LMWH桥接治疗可以更好地平衡出血和血栓风险。在RE-LY试验中，达比加群与LMWH桥接的结果与无桥接相比，大出血发生率更高（6.5% vs. 1.8%，P<0.001），两组之间的血栓形成率没有差异。一项质量改进研究比较了普通内脏手术桥接方案调整实施前（第1阶段，263例患者）和实施后（第2阶段，271例患者）的出血和血栓的发生情况，结果显示，出血并发症的总发生率从第一阶段的22.1%下降到第二阶段的10.3%（P<0.001）；血栓栓塞事件的发生率仍然很低（0.8% vs. 1.1%）。

对于使用DOACs的患者，术前管理需根据肾功能调整停药时间。一般情况下，建议术前3 d停用DOACs，对于肌酐清除率在30~50 ml/min的患者，由于药物代谢时间延长，建议术前5 d停用达比加群，对于肾功能不全（肌酐清除率<50 ml/min）的患者，建议更早停用DOACs，以确保药物在手术时已充分代谢。2021年BSG/ESGE指南和2024年IDEN共识也支持这一建议，强调根据患者肾功能调整停药时间的重要性。

对于低风险SMIS，在基于对出血风险和血栓风险的综合评估后，可于术后24 h内恢复抗栓药物，包括DOACs和抗血小板药物等。对于高风险SMIS, 基于高风险手术后出血风险较高的考虑，需要在确保止血充分的情况下恢复抗栓治疗,一般在术后2~3 d恢复抗栓药物，如DOACs。目前仍缺乏LMWH桥接后恢复华法林抗凝治疗时机的研究，也没有数据支持高风险SMI术后恢复P2Y12受体拮抗剂的理想时机。因此，需要和专科医师沟通制定抗栓药物的停用时间和恢复时间，同时需要对患者进行教育和密切监测。2021年BSG/ESGE指南和2024年IDEN共识也支持这一建议。

2021年BSG/ESGE指南指出，当发生抗栓治疗相关性GIB时，应充分复苏，并急诊内镜止血治疗。对于PCI术后应用DAPT的患者发生GIB时，中断抗血小板治疗可能会发生危及生命的血栓形成。应及时与专科沟通，制定个性化的抗栓方案。如果认为有必要暂时停止DAPT中的阿司匹林，可以考虑利伐沙班作为替代。

内镜SMIS止血技术（如内镜药物喷洒止血术、内镜注射止血术、内镜电凝止血术、内镜热凝固止血术等）联合药物治疗将是平衡血栓风险与出血风险的有效治疗方案。一项前瞻性、对照、随机研究共纳入156例经内镜下控制的上GIB患者，结果显示，接受低剂量阿司匹林治疗组比安慰剂组的全因死亡率降低（1.3% vs. 12.9%），出血量多（10.3% vs. 5.4%），但无致命性出血；但安慰剂组有5例患者死于血栓栓塞事件。联合质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗将有助于快速止血。一项系统评价和荟萃分析共纳入10项研究和1970931例患者，结果显示，无论种族和抗栓药物的类型（除依多沙班），PPI联合治疗都与较低的GIB相关；在GIB高风险患者中，应联合PPI治疗。最后，如果停用抗栓药物，则应在止血后重新使用。

近年来，活血化瘀类的中成药常作为抗栓药物的辅助用药或心脑血管疾病预防用药。它的功效是理血散瘀、疏通经络。常见的药品有红花黄色素注射液、丹参川芎嗪注射液、血塞通注射液、灯盏细辛注射液、疏血通注射液、复方丹参片/滴丸、血塞通软胶囊、三七伤药片、活血止痛胶囊、通心络胶囊、银杏叶片和麝香保心丸等中药制剂。这类药物的常见副作用是消化道黏膜损伤，严重者可致消化道出血。因此，在SMIS术前应询问患者应用该药物的用途，如果作为抗栓药物的辅助用药，停药时间应遵循抗栓药物停用的建议；如果仅作为预防用药，建议SMIS围手术期停用该药物。

综上，随着人口老龄化，心脑血管疾病发病率上升，抗血栓药物的使用增加。SMIS的出血风险因手术类型和患者情况而异，抗血栓药物会进一步增加出血风险。术前是否停用抗血栓药物需综合考虑血栓栓塞风险和手术出血风险，以实现风险与获益的平衡。本《共识》旨在通过减少抗血栓药物相关不良事件（如出血和血栓栓塞），提高SMIS的安全性和有效性。目前的建议多基于专家意见和共识，缺乏随机对照试验支持，未来需开展更多高质量临床研究，进一步完善共识内容。

附录1 中英文缩略词表

参考文献（略）

转自：中华胃肠内镜电子杂志