随着认识的提高，“根除幽门螺杆菌（Hp）”的理论越来越受到大家的认可和重视。然而在实践中，Hp耐药、治疗适应证、方案优化等问题仍然给消化医生和大众造成困扰。2022年，我国公布了首部围绕幽门螺杆菌（Hp）治疗的指南，为Hp感染的根除治疗提供指导。“消化医声”特邀指南通信作者、北京大学第三医院周丽雅教授，就医生关心的问题再读指南。
消化医声：我国Hp指南中推荐铋剂四联方案和大剂量二联方案作为一线治疗方案，这些方案的进一步优化方向是什么？
周丽雅教授：去年发布的Hp指南是我国第一部Hp治疗的指南。指南的制订流程完全遵循了国际指南的制定标准。指南编写小组由专家团队和工作团队组成，来自消化、内镜、感染、药剂等多学科的专家组成专家团队，工作团队则由宁波诺丁汉大学GRADE中心夏君教授和我国循证医学鼻祖王吉耀教授领衔，在指南制定方面具有世界一流水平。
我国Hp指南虽然只提出了短短的12个条款，但是我们检索的中英文文献达到了28000篇，除了已发表可参考的Meta分析外，我们还自己做了96组Meta分析，平均每1个条款就有8项Meta分析作为证据基础。因此这版指南是目前我国Hp治疗领域最好、有最强有力证据支撑的指南。这版指南仍然推荐铋剂四联方案作为一线治疗的首选，同时大剂量二联方案（双倍剂量的PPI加3 g阿莫西林）被列为和铋剂四联方案同样重要的一线治疗方案。
这两种方案的推荐疗程都是14天，时间较长，可能导致患者依从性下降且副反应略多，但一般患者都可以耐受。治疗期间通过加强观察，保证依从性良好，按上述方案治疗基本可以达到90%左右的根除率。
优化治疗方案的尝试主要有两个方向，能否减少药物用量和能否缩短用药时间。减少药量就需要有更强有力的抑酸剂，如含钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），每日只需给药2次（PPI为4次），有利于提高患者的依从性。在疗程方面，虽然有研究称10天短疗程也可达到14天疗程的根除率，但经头对头研究后我们发现，10天疗程的根除率并不稳定，不同研究得出的结论不一，但14天疗程的根除率可达到稳定的95%。根除Hp的关键是要把Hp“一棍子打死”，首战就要成功。因此在有更多数据支持之前，建议尽可能治疗14天，让患者达到稳定的根除。
消化医声：对于初治患者是否应该根据药物敏感性检测来指导治疗，我国2022版指南和 Maastricht VI共识持不同观点，应该如何理解？
周丽雅教授：在Hp的根治中，毫无疑问，个体化治疗的效率最好，这不仅是有研究证实，也是临床医生的一致共识。然而，Hp根除要做到个体化，需要检测耐药，方法可以是培养加药敏，也可以是耐药基因检测等。但我国地域辽阔，医疗资源不平衡，每天面对大量的患者，即便是在大城市的大型三甲医院，也难以做到精准的个体化治疗。考虑到通过药物敏感性检测来指导治疗这一方法的可及性和公平性，我国指南不做常规推荐，建议在特殊情况下或有条件时应用。Maastricht VI共识中也是提出，若考虑使用克拉霉素，则用药前需进行药物敏感性检测。不同地区指南共识间的差异，与地区间的经济状况、抗生素管理、Hp耐药率等特点有关。指南推荐意见需符合当地的医疗可及性和医疗公平，这也是指南制定的国际原则。
消化医声：您如何看待通过分子基因检测耐药来指导Hp根治这一策略的前景？
周丽雅教授：分子核酸检测耐药是很有前景的方法，但还有很长的路要走。
首先，以新冠病毒核酸检测为例，价格最初每次一两百元，后来大幅下降到仅需三元多，这得益于检测试剂的普遍应用和检测技术、手段的进步。Hp耐药基因的检测也存在类似问题，当前受价格问题制约而无法在临床常规开展。
其次，耐药基因检测目前仅针对克拉霉素和左氧氟沙星，也无法涵盖所有的耐药基因位点，故结果可能出现偏差。
再有，耐药基因检测还受到取材的限制，目前需要通过胃镜取胃黏膜活检组织。但其实临床上检测、诊断Hp感染，评估Hp的根除，通过粪便检测或呼气检测即可完成，胃镜增加了患者和医疗系统的额外负担。在这方面，目前很有开发前景的是粪便基因检测，这解决了取材的难题，但在样本保存等方面还有很多技术问题需要解决，距离进入临床应用还需要一段时间。
消化医声：当前提出无制衡因素的Hp感染者均进行根除治疗，对此您怎么看？
周丽雅教授：是否进行Hp根除治疗，与个人的教育等多种因素有关。虽然感染Hp者有20%会发生胃病，如溃疡、消化不良等，但根除Hp的主要呼声是为了预防胃癌。但对此也有反对的声音，因为我国人群Hp感染率接近50%，但胃癌发生率仅有1%~5%，因而引发了争议——哪些Hp感染者不会发生胃癌？是否所有Hp感染者都应该治疗？因此，当前以预防胃癌为目的根除Hp，最好选择有胃癌家族史、有相关症状、有相关基因突变等的患者。对于有意愿接受根除治疗，并且能够耐受治疗的患者，应尽可能的根除Hp。一部分有制衡因素，例如有其他疾病，或因肝肾功能障碍无法使用大剂量抗生素，或既往根除失败、对现有药物均不敏感的患者，如果胃癌风险不高，可以暂不进行根除治疗。但这些人也是Hp感染的传染源，需要加强公共卫生健康教育，例如分餐制、使用公筷等，以减少Hp的传播。
消化医声：Hp是胃癌的一级致癌物，但最新研究显示Hp感染可能也增加结肠癌风险，对此您的观点是什么？
周丽雅教授：今年Gut杂志发表了一项德国科学家开展的研究。研究者利用小鼠Hp感染模型，对比了感染组和未感染组间的辅助T细胞、STAT通路、肠黏膜杯状细胞数量（通过PAS染色）等多个指标。通过一系列研究，研究者发现，Hp感染可损伤肠黏膜、损伤肠黏膜上皮细胞DNA。而且小鼠感染Hp 12周以后，感染组的存活率明显低于对照组，小肠、结肠肿瘤数量也明显增加。这项研究还有一个亮点，就是在人体中重现了上述发现。研究纳入了150多名患者，分为Hp感染组、Hp感染根除组和Hp持续感染组，通过胃镜、肠镜等检测，发现人感染Hp后，结肠癌的发生率也是升高的。
人实体肿瘤中，胃癌、肠癌的占比很高。这项研究给了我们重要的提示，根除Hp不仅能够预防胃癌，同时也可能有助于预防结肠癌。根除Hp更加有意义，同时消化科医生的任务也更重了。
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