过去，冷圈套器技术一般只用于较小的息肉，即不超过10 mm的息肉，超过这个尺寸的息肉建议使用热圈套器EMR。但后来有数据显示，冷圈套器对20 mm以上的较大息肉也可能有益，不会引起明显的不良事件，并且残留腺瘤率与热圈套器EMR相同。为评估冷圈套器在切除≥20 mm的无蒂结直肠息肉上是否优于热圈套器，德国胃肠病学家Steinbrück博士与同事开展了这项名为CHRONICLE的随机对照试验。

试验纳入了来自德国19个胃肠病中心的399名受试者，将其随机分配到冷圈套器组（意向性治疗者192例）或热圈套器组（意向性治疗者202例）。主要终点为主要不良事件，包括穿孔和/或临床显著的内镜术后出血。次要终点是术中出血、息肉切除术后综合征、技术成功率、切除速度和4个月后的复发率。

研究队列患者的病变主要位于右半结肠，多为侧向发育型肿瘤（LST），均一颗粒型，多为疑似无柄锯齿状病变。平均直径3~8 cm，多数为低级别不典型增生腺瘤和无柄锯齿状病变。

与热圈套器组相比，冷圈套器组的主要不良事件发生率显著降低（详见表1），为1%比8%（P=0.001），其中穿孔发生率为0%比4%（P=0.007），延迟出血发生率为1%比4.5%（P=0.03）。发生主要不良事件的独立预测因子是息肉大小（OR 1.10）。次要终点方面，冷圈套器患者的术中出血率也显著低于热圈套器组，但息肉切除术后综合征在两组之间是相等的。

表1 冷圈套器相比热圈套器在大型无蒂结直肠息肉内镜黏膜切除术中的应用

但在疗效方面，结果有所不同。在纳入分析的283名患者中，冷圈套器组首次内镜随访时的残留肿瘤率为24.8%，显著高于热圈套器组（15%；P=0.037）。Steinbrück博士表示：“尽管这还只是初步数据，但传递了清晰的信息，即冷圈套器组的残留肿瘤率更高。”同时，冷圈套器组的技术成功率也低于热圈套器组。

经过亚组分析，研究人员发现疑似无柄锯齿状病变经冷圈套器EMR和热圈套器EMR切除后的残留肿瘤率相等，均为5%左右，因此很适合进行冷圈套器EMR。结节混合型LST病变冷圈套器EMR术后的残余肿瘤率为43.8%，显著高于热圈套器EMR（16.7%；P=0.01），故而不适合冷圈套器EMR。均一颗粒型LST和非颗粒型LST两种方法术后的残余肿瘤率差异不明显，分别为33.3%比23.9%和11.5%对11.1%，因此其中的部分患者也可考虑冷圈套器EMR。

西班牙胃肠病学家Oscar Nogales医学博士报告的这项非盲、随机对照试验比较了冷圈套器EMR和常规EMR对大型无蒂结肠病变的完全切除效果。研究在西班牙的15家医院进行，针对无蒂的腺瘤或锯齿状病变，均一型，≥20 mm。主要终点为6个月时无复发，次要终点包括安全性和其他技术指标。

研究共纳入229名患者（平均年龄68岁），冷圈套器EMR组115例，常规EMR组114例。74.2%的病变为腺瘤，尺寸中位数为25 mm，近79%的病变发生在近端结肠。

结果显示（表2），首次结肠镜监测时，冷圈套器EMR组的复发率为33.6%（意向性分析），显著高于传统EMR组（16.7%；P=0.007）。直径＞30 mm的结肠病变更容易复发。传统EMR组的整体切除率和R0切除率高于冷圈套器EMR组：分别为23.7%比1.7%（P=0.001）和21.1%比1.7%（P=0.001）。

总体不良事件发生率较低，各组之间无明显差异，传统EMR组的并发症发生率有略高于冷圈套器EMR组的趋势。

表2 冷圈套器对比标准技术内镜黏膜下切除大型无蒂结直肠息肉

波兰消化道肿瘤专家Nastajja Pilonis博士和意大利生物医学科学家Marco Spadaccini博士联袂主持会议。Pilonis博士评论认为：“每一种新技术出现时，我们都希望它带来颠覆性的变化，但我们必须认清现实，认识每种技术存在的局限。冷圈套器EMR以复发为代价，降低了不良事件的发生率。所以必须为每一种技术选择最合适的患者。如果一名患者能够很好地依从结肠镜复查、筛查方案，可以选择冷圈套器EMR；但如果这个患者复诊的可能性很小（无法及时发现复发），那么是否选择冷圈套器就要三思”。

Spadaccini博士认同Pilonis博士的意见，并补充道：“行冷圈套器手术时，选择复发风险较低的合适病例是关键。虽然多数残余肿瘤在结肠镜检查时相对很容易移除，但问题在于并非每个患者都会来复查，以及未必能发现复发”。

冷圈套器EMR的安全性优于热圈套器EMR，主要并发症的发生率仅有1%。由于冷圈套器EMR术后复发风险更高，因此应仔细选择合适病例。Steinbrück博士认为，冷圈套器EMR应作为疑似无柄锯齿状腺瘤、无肉眼可见恶性征象的LST以及部分≥20 mm均一颗粒型LST的新治疗标准。