李玥教授：沈博教授是国际上非常知名的IBD专家，特别是在储袋炎和IBD介入治疗领域，始终引领着这个领域的发展。非常荣幸有机会能就克罗恩病狭窄相关问题请教沈博教授。目前已进入IBD生物制剂治疗的时代，伴随着强效生物制剂的及早应用，是否对克罗恩病的生物学行为产生了影响，CD合并狭窄的发生率是否下降？

沈博教授：对于克罗恩病的狭窄，分为炎症性狭窄，纤维性狭窄和混合性狭窄。在发病初期，约70%~80%是炎症性狭窄，但随着疾病进展，在3~5年后约70%~80%为纤维性狭窄。生物制剂的使用，降低了炎症性狭窄的发生率，但对纤维性的狭窄影响不大。

这是由于强效的生物制剂以及小分子药物在组织修复过程中，也会产生促纤维化介质，长时间应用生物制剂，将会引起纤维性狭窄，所以建议3~5年内要强力使用，同时一定要注意进行疾病的紧密监测，观察组织反应情况。

李玥教授：临床医生在判断狭窄是炎症性还是纤维性方面仍然存在困难。目前，各种影像学技术被用于狭窄的性质判断，包括CT小肠造影检查（CTE）、磁共振（MRI）、超声等，哪一个可以作为金标准去鉴别炎症性和纤维性狭窄？

沈博教授：作为判断克罗恩病狭窄的金标准仍是手术切除标本的组织学表现。对于影像学手段，超声检查的准确率与医生的技术水平密切相关，约为60%~70%；MRI和CT的准确率约为60%，由于肠道本身可以收缩，CT与MRI相较内镜而言，对于狭窄长度及程度的评估易偏高；我认为内镜评估狭窄的准确率约为70%。行内镜过程中，若镜身触之易出血，即表现为“脆性”，常为炎症性狭窄，若触之质地硬或韧，则为纤维性狭窄。因为内镜下表层黏膜活检检测也存在一定局限性，所以还是建议联合应用影像学和内镜，共同判断狭窄后续的处理方式。

还有值得注意的是，由于克罗恩病可能合并肿瘤，所以对于狭窄部位应至少每年取活检1次。

李玥教授：对于难治性狭窄性克罗恩病患者，在世界领先的IBD治疗中心哥伦比亚大学是以何种MDT模式来共同进行决策的？

沈博教授：哥伦比亚大学IBD治疗中心是多学科团队协作模式，其中包括内镜医生、内科医生、外科医生、影像学医生以及消化病理医生。

首先对病人进行临床问诊、体格检查及实验室检查，并且至少进行一至两项的影像学检查，CT或MRI，在进行内镜治疗或者外科治疗前，我们会先制定一个“road map（路线图）”，即对狭窄的严重程度、长度及深度进行评估，以及是否合并瘘管及脓肿等情况进行全景勾画。

在进行内镜治疗时，常结合MRI确定术中扩张程度。对于长度小于4~5cm的狭窄，不论是手术吻合口狭窄还是疾病所引起的狭窄，均可尝试内镜治疗。一般术后吻合口狭窄的内镜治疗效果比疾病所引起的狭窄效果好。

李玥教授：对于狭窄的内镜治疗，除了球囊扩张，是否还有其他的内镜治疗的方法？

沈博教授：对于大部分病人，如果存在炎症性狭窄，除了应用生物制剂以外或者是小分子的药物以外，一般选择球囊扩张。对于纤维性狭窄或者混合性狭窄，现在有三种手术形式：内镜下狭窄切开术、内镜下狭窄成形术，及新兴的内镜下狭窄切除术。需根据狭窄的程度及长度，选择合适的治疗方式。

李玥教授：12年前，我曾跟随沈博教授学习，最大的感受就是“技可近乎道”，当我们在做一个技术积累了很多的经验的时候，我们把它形成了概念，形成了理论体系，这是非常值得学习的地方。那么，对于克罗恩病狭窄的治疗，目前没有任何药物能够控制克罗恩病的纤维性狭窄，未来是否有可能会产生一些针对纤维性狭窄的药物治疗靶点？

沈博教授：目前有一些针对克罗恩病狭窄的患者的临床试验，采用全身用药试图融化纤维。我认为这种方法起效不太可能，原因是如果有这种作用的药物，应该会首先用于美容科治疗瘢痕，但是目前还没有成功的案例。

治疗纤维性狭窄最好的还是局部用药，目前哥大正在牵头进行一项临床试验，即在球囊表面涂抗纤维化的药物，在进行球囊扩张的同时，药物可以弥散地打入组织。这种技术早在三四十年前就已经用于心脏的球囊成形术，同时也已经用于了前列腺肥大造成的狭窄，并且获得了FDA的批准。我们做的这项研究就是将这种技术用于克罗恩病的肠道狭窄以及上消化道狭窄的治疗。

此外还有一些特殊的狭窄情况，如肛门直肠环的狭窄，这主要是由肛周病变，包括脓肿、瘘管形成所致，应用球囊或针刀技术，可使肛周病变得到缓解。另外一种情况是回盲部的狭窄，这属于局限性疾病，通过针刀治疗，如回盲瓣切开术，可以达到治愈的效果。

李玥教授：狭窄性克罗恩病在疾病的进展方面有显著的个体化差异，我们都希望能够很好地预测这样的疾病进展，来尽早地进行达标治疗，调整我们的治疗决策。我们如何去进行狭窄性克罗恩病的疾病监测？

沈博教授：作为内镜医生，我很相信内镜检查的结果，不会仅依靠粪便标志物结果。不管患者接受的哪种治疗方法，例如生物制剂或小分子药物治疗，我都会要求患者1~3个月做一次内镜检查，至少要在内镜下看到黏膜愈合。如果患者的肠道狭窄过长或者狭窄上方有明显的肠道扩张或者多发性狭窄，我们可以判断其预后较差。这时候就是需要MDT发挥作用，若内镜治疗效果不佳，可以由外科医生进行切除术或狭窄成形术，术后一定要严密监测。

李玥教授：在对病人进行密切随访时，如果病人无法接受频繁的内镜检查，如何选择其他替代检查手段。

沈博教授：不同科室医生对狭窄的定义不同。对于内镜医生而言，小儿结肠镜无法通过或有阻力时，我们就定义为狭窄。超声、MRI以及CT都可以作为内镜的替代检查方式。但是，超声检查的准确性与操作医生技术水平密切相关。而MRI及CT，一方面是价格高，另一方面由于术后患者的肠道痉挛的改变，会出现假阳性。约50%的情况下，CT或MRI提示吻合口狭窄，但实际内镜操作过程中镜身可以通过，所以要进行综合评判。