查体：生命体征平稳，身高165 cm，体质量30 kg，体质量指数（BMI）11 kg/m²。神志清楚，慢性病容，贫血貌，极度消瘦。腹正中见长约15 cm纵行手术瘢痕，右下腹见小肠双腔造口，左下腹见一根双套管在位，冲洗液微混，左侧腹部轻压痛，肠鸣音弱。

实验室检查：白细胞计数10.4×10⁹/L，中性粒细胞94.7%，血红蛋白95 g/L，降钙素原0.124 μg/L，白蛋白36.1 g/L，前白蛋白130 mg/L，T-spot阴性，基础代谢率5962 kJ/d。消化道造影提示，经鼻肠管注入造影剂，可见部分小肠扩张，造影剂可经肠造口排出，经远端造口注入造影剂，可见结肠显影。骨密度检测提示严重骨质疏松。肠镜报告：经肛门进镜至乙状结肠，肠腔固定、成角，无法继续进镜，所见结直肠黏膜光滑；经小肠造口远端进镜16 cm，所见小肠黏膜光滑；经小肠造口近端进镜15 cm，所见小肠多发斑片状及大片溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血伴隆起，见图1。活检病理学报告：中重度急慢性炎症，伴溃疡形成、炎性肉芽组织增生，见图2；抗酸染色未见典型抗酸杆菌，PCR-荧光探针法检测结核分枝杆菌阴性，考虑CD可能性大。

图1 患者2020年3月肠镜图　小肠多发斑片状及大片溃疡

图2 患者2020年3月小肠活检病理图　中重度急慢性炎，伴炎性肉芽组织增生（HE染色　× 400）

入院诊断：（1）消化道大出血。（2）重度营养不良。（3）腹腔感染。（4）腹腔脓肿穿刺引流术后。（5）腹部多次手术，小肠部分切除、右半结肠切除、肠造口术后。（6）CD[蒙特利尔分型A2（17~40岁）L3（回结肠）B3（穿透型），活动期]。（7）严重骨质疏松。（8）先天性右侧孤立肾。为明确诊断及下一步治疗方案进行多学科讨论。

消化内科：患者慢性起病，病程初期误诊为"肠结核"，在抗结核治疗过程中出现消化道穿孔，术后病理无结核感染证据，结合术后反复腹腔感染及消化道出血等临床表现，且可用激素控制症状，因此诊断为CD。目前疾病处于活动期，需要积极干预。由于患者存在腹腔感染及消化道出血，无法使用激素或生物制剂诱导并维持疾病缓解，因此，需要去除外科并发症，为药物治疗创造条件。

营养科：患者极度消瘦，BMI 11 kg/m²，腹部手术后恢复差，需要长期卧床，并处于疾病活动期，且合并严重骨质疏松，NRS2002评分为5分，提示蛋白质-能量营养不良，有营养支持指征。患者消化道完整性被破坏，小肠部分切除、右半结肠切除同时伴有腹腔感染，因此，遵循"If the gut function，use it（如果肠道有功能，使用它）"的原则，应该尽可能使用肠内营养，适量的肠外营养可作为补充治疗。营养支持的目的为纠正患者营养不良及诱导疾病缓解。

胃肠外科：患者腹腔脓肿虽经穿刺引流，但由于小肠吻合口瘘持续存在，形成慢性腹腔感染，因此肠管组织受腐蚀、血管裸露，导致消化道大出血，有手术指征，需手术切除病变肠管并完成消化道重建。但患者存在重度营养不良及严重骨质疏松，手术并发症风险极大，因此先行术前优化，完善腹腔脓肿引流并控制消化道出血，尽可能避免急诊手术。

术前优化措施：（1）营养治疗：由于患者无法耐受鼻饲肠内营养，故将近端肠造口液连同肽型肠内营养制剂（4184 kJ/d）一并回输至远端肠管，同时补充肠外营养约2510 kJ/d，患者恢复经肛排便。（2）改善腹腔引流、控制出血：更换直径10 mm双套管（原为5 mm），调整双套管位置，积极给予止血药物治疗。（3）撤减激素并纠正骨质疏松：甲泼尼龙琥珀酸钠每1~2周减4 mg至停用，增加日晒，每日补充钙剂1.5 g、维生素D3 820 IU、骨化三醇0.5 μg。

术前优化过程中，患者2020年5月27日突发寒战高热，体温最高40℃，心率143次/min，诊断为静脉导管相关血流感染，予以拔除静脉导管，应用万古霉素后，体温下降，但仅5 h后，患者出现心悸、胸闷，心电图提示室上性心动过速，心率223次/min，血压73/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在静推普罗帕酮无效后，紧急行同步电复律2次，并给予胺碘酮及血管活性药物，患者血流动力学和生命体征逐渐稳定。随后5 d内，患者接连出现3次消化道大出血，血红蛋白最低为49 g/L，严重低凝状态，国际标准化比值（INR）2.22，活化部分凝血活酶时间（APTT）>120 s，血栓弹力图反应时间（TEG R值）51 min，伴有咯血。动脉血气分析：氧分压61 mmHg，氧合指数148。胸部CT提示右上肺出血灶并两下肺弥漫性肺水肿，见图3。腹部CT提示小肠吻合口大量血凝块堵塞肠腔致肠梗阻，左下腹见腹腔脓肿形成，见图4。

图3 患者2020年5月出现消化道大出血后胸部CT图　3A：右上肺出血灶；3B：双下肺弥漫性水肿

图4 患者2020年5月出现消化道大出血后腹部CT图　左侧腹膜外脓肿（箭头）及吻合口出血堵塞肠腔致肠梗阻

心内科ICU：患者休克原因为全身感染诱发心律失常，进而出现心脏泵血功能下降，经电复律及血管活性药物治疗后，生命体征平稳。但需积极控制感染，以防再次发生心血管不良事件。

消化内科：患者目前消化道大出血诊断明确，虽可经保守治疗暂时控制，但很快会再次发作，可考虑行内镜止血。由于血凝块聚集于肠腔，必然影响内镜检查视野；且患者多次肠道手术史，腹腔粘连严重，既往内镜检查无法到达出血位置，因此内镜止血成功的可能性不大。即使止血成功，由于病变肠管仍然存在，出血也容易复发。

放射科：患者消化道大出血反复发作，有行DSA检查指征。但患者出血时，生命体征极不稳定，搬动时存在极大风险；且患者入院前DSA检查未能明确出血部位；同时患者先天性孤立肾，对造影剂耐受性较低。因此，此时行DSA检查风险大且成功率较低。

胃肠外科：患者目前反复消化道大出血，药物治疗后仍反复发作，有手术指征。推测出血部位位于小肠吻合口，原因为长期腹腔感染控制不佳导致组织被腐蚀，血管破裂。虽然消化道出血和腹腔脓肿有必要行外科干预，但患者凝血功能极差，同时出现肺水肿及急性呼吸窘迫综合征，存在手术禁忌。因此，应尽可能纠正患者凝血功能后再考虑手术治疗。

予以胃肠减压、积极药物止血（生长抑素及垂体后叶素）、输血（共输红细胞25 U，血浆2395 ml，冷沉淀20 U）等治疗。经过6 d积极治疗，患者凝血功能有所改善（INR 1.2，APTT 34.2 s）；动脉血气分析：氧分压126 mmHg，氧合指数307，血红蛋白87 g/L，指标均逐渐回升。

消化内科：患者消化道大出血虽可经药物治疗控制，但短期内反复发作，目前患者生命体征平稳，凝血功能和肺功能改善，为难得的手术时机，应考虑行外科治疗。

麻醉科：患者目前麻醉ASA分级为Ⅳ级，总体来说手术风险极大。但综合分析患者病情后，此时仍为较好的手术时机，如行手术治疗，术中需密切监测患者生命体征，谨防误吸、心律失常等不良事件发生。

胃肠外科：此时乃宝贵的手术机会，虽然手术风险仍然较大，但患者各项血液学指标已趋正常，如不把握此次机会，患者随时有可能再次出现消化道大出血。考虑患者近期病情反复发作，身体状况差，手术不宜"做大"，手术目的为治疗腹腔感染，切除出血肠管，建立肠内营养途径。

2020年6月4日行手术治疗，术中见腹腔严重粘连，小肠吻合口与邻近小肠及降结肠形成多发内瘘并穿透至左侧腹膜外，形成腹膜外脓肿。将小肠吻合口至小肠双腔造口之间约40 cm病变肠管切除，修补降结肠瘘口，行小肠双腔造口术，术后剩余小肠130 cm。术后患者出现切口裂开及肠管裸露、盆腔脓肿、造口分离，予以负压辅助关腹、盆腔脓肿引流、加强造口护理等措施。术后20 d，患者逐步从全肠外营养过渡至全肠内营养支持，由于患者剩余小肠短，消化道不完整，一直坚持肠液回输，间断静脉补液，终撤除肠外营养。

2021年1月14日，患者顺利接受造口还纳手术，恢复肠道连续性，能够耐受全肠内营养，停止静脉补液，经肛排便3~6次/d，术后1个月将启动生物制剂维持缓解治疗。

我国CD发病率和就诊率近年来逐渐升高，但不同地区、不同医生的诊疗水平存在较大差异，直接影响治疗效果。在没有条件完成消化道重建的情况下，治疗应围绕恢复全肠内营养来进行，包括避免因CD活动造成小肠破坏和丧失，通过肠造口来避免因肠吻合口瘘和消化道出血而无法实施全肠内营养，通过全肠内营养而不是激素诱导活动期CD缓解，通过全肠内营养而不是肠外营养来改善营养状况等措施。本例患者的治疗思路包括，应在适当时机进行造口还纳，如不成功，应及时行肠造口，以防腹腔感染甚至脓肿形成；肠造口应直接在肠吻合口进行，以便重建消化道，同时要争取肠内营养，避免因依赖肠外营养和激素，造成营养状况持续恶化、静脉导管相关血流感染、反复消化道出血和严重骨质疏松等一系列问题。

患者反复消化道出血为肠吻合口瘘及腹腔脓肿腐蚀所致，且形成"感染—出血—营养不良"恶性循环，充分引流、切除吻合口、肠液转流为有效治疗手段。但不应把外科并发症误认为是CD复发，导致患者长期依赖激素维持CD缓解，造成腹腔感染难以控制、消化道出血反复发作、营养状况持续恶化、长期卧床和严重骨质疏松，甚至因静脉导管相关血流感染导致严重心律失常、心源性或感染性休克。

患者凝血功能障碍和消化道大出血与严重感染和营养不良、长期使用激素有关。由于患者严重感染和营养不良均未得到纠正，长期使用激素对毛细血管脆性的影响没有消除，消化道大出血致凝血因子大量丢失，因此，在患者凝血功能得到短暂改善后抓住机会行损伤控制性手术，清除腹腔感染、切除小肠吻合口、建立肠内营养途径，从而打破"感染—出血—营养不良"恶性循环，治疗取得成功。

该患者术后剩余肠管仅130 cm，如不行肠液回输，则每日消化液丢失量巨大，营养物质亦无法充分吸收，可引起水电解质平衡紊乱、肾前性肾衰并加重营养不良，严重者可威胁生命。肠液回输可改善患者的营养状况、降低肠造口还纳术后肠麻痹发生风险，缩短住院时间，原因可能为肠液回输维持被旷置肠管的功能，避免其萎缩。

尽管外科手段在该患者治疗过程中发挥巨大作用，但是仍无法治愈CD。高质量手术不仅要解除CD的外科并发症，更重要的是为后续药物治疗创造条件，从而达到维持疾病长期缓解的目标。由于该患者存在多种CD术后复发高危因素（青年起病、穿透型病变、肠切除史、病程短于10年），因此我们将在术后1个月为患者启动生物制剂治疗。

志谢　文中病理图片由解放军东部战区总医院病理科梁艳医生提供，在此表示衷心感谢

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略

选自：中华炎性肠病杂志