体温为36.5℃，脉搏为76次/min，血压118/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸22次/min，血氧饱和度98%。体质量指数15.4 kg/m²。克罗恩病活动指数（CDAI）为442.3分。重度营养不良，重度贫血貌，双咽侧壁及咽后壁可见大量黄色物质附着，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显腹部肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

白细胞计数7.03×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.9%，血红蛋白63 g/L，红细胞比容0.205，C-反应蛋白110 mg/L，红细胞沉降率110 mm/1 h，白细胞介素-677.05 pg/ml，降钙素原0.394 ng/ml，钾3.39 mmol/L，白蛋白27 g/L，钠136.7 mmol/L，氯96 mmol/L，总钙2 mmol/L。血转氨酶、肌酐、血糖等正常。大便艰难梭菌毒素检测、巨细胞病毒、EB病毒、HIV病毒、乙型肝炎抗原、丙型肝炎抗体、梅毒检查、1，3-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖、结核感染T细胞斑点实验、自身抗体系列均阴性。多次痰涂片查见少量G⁺球菌，中量G^-杆菌。多次咽拭子或痰培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染。无真菌和结核感染证据。

胸部CT检查正常。

鼻咽喉镜检查提示鼻咽部黏膜光滑，双咽侧壁及喉咽后壁黏膜粗糙、不平，表面有大量伪膜样物质附着，双侧披裂红肿，双侧声带稍充血（图1）。胃镜检查提示咽喉壁大量伪膜样物质附着，食管未见异常，慢性浅表性胃炎。

图1 CD患者合并上呼吸道感染的鼻咽喉镜检查图　双咽侧壁及咽后壁表面大量伪膜样物质附着

严重细菌性上呼吸道感染；CD。

入院起初给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g bid经验性抗感染治疗，之后根据咽拭子或痰培养及药物敏感试验结果，结合药剂科会诊意见，调整为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g tid联合注射用盐酸万古霉素1.0 g bid。因治疗期间复查血肌酐升高，肾功能损害，遂停用盐酸万古霉素，改为联合利奈唑胺注射液0.6 g bid，总疗程共3周，同时给予化痰、纠正贫血、纠正电解质紊乱、补充白蛋白、营养支持等治疗，患者症状逐渐好转，双咽侧壁及咽后壁伪膜样物质消失，中性粒细胞百分比及炎性指标下降。上呼吸道感染治愈后，继续使用IFX治疗CD 2次，复查结肠镜提示肠黏膜愈合不佳，小肠CTE检查提示回肠末端疑似微破溃，遂转至消化外科行手术治疗，术后病理结果支持CD诊断。

CD治疗、评价及评估注册研究（TREAT）显示，使用IFX者严重感染的年发生率为2.15/100人。严重感染最常发生于肺部，其次是皮肤及软组织、胃肠道、泌尿系统，上呼吸道、骨骼肌肉等部位发生率较低。可引起严重感染的致病菌的报道较少。有文献报道77%的严重感染系细菌感染所致，其中多数为肺炎链球菌，其他细菌较少。本病例伴发上呼吸道耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌双重感染则属罕见。

重视严重感染的危险因素有助于早期识别。TREAT研究显示，除醋酸泼尼松、麻醉镇痛剂、中重度疾病活动外，使用IFX、病程长亦是严重感染的独立预测因素。该结果与欧洲克罗恩病观察注册研究（ENCORE）结果相似。IFX输注次数、剂量及累计剂量则不能预测严重感染风险。既往文献报道接受生物制剂治疗的老年IBD患者严重感染风险增加，而TREAT研究则显示年龄并非严重感染的独立预测因子，但其亚组分析表明，在使用IFX治疗患者中，>52岁者较≤30岁者严重感染风险升高。合并症也与严重感染显著相关。有文献报道生物制剂治疗3个月内的严重感染发生率较未使用者增加；在女性患者中，接受生物制剂治疗者严重感染风险更高，而男性患者中差异无统计学意义；随着时间推移，感染风险降低。对于本例患者，存在的严重感染高危因素包括IFX、CD中度活动，两者均可增加严重感染风险。本例患者在第6次IFX治疗后出现感染，尽管已超过3个月，但医师及患者仍需严密关注，保持警惕性。

通过本病例的诊治并结合文献回顾，作者总结以下几点体会：（1）采用生物制剂治疗前需评估严重感染危险因素，如年龄、性别、用药情况、疾病活动情况、病程、合并症等，对高危人群应权衡风险与获益，谨慎选择，使用前严格筛查潜在感染。（2）在应用生物制剂治疗过程中应高度警惕感染的发生，关注呼吸、皮肤、胃肠道、尿路等部位的症状及体征。（3）当发生严重细菌感染时，应依据感染部位及药物敏感试验结果，咨询药剂科药师意见，选取适当的抗生素，积极控制感染。（4）感染可导致生物制剂减停，当感染得到良好控制时可考虑重新启动生物制剂治疗，适时优化治疗或者转换治疗。