患者男性，49岁，因“间断下腹不适 2年，加重伴恶心呕吐 1 d”于 2019年 6月收入苏州大学附属第一医院。患者于2017年 1月无明显诱因出现腹胀不适，伴轻微右下腹痛。我院结肠镜提示回肠末端溃疡，肠镜组织活检病理提示（末端回肠）慢性炎伴糜烂。小肠 CT发现下腹部小肠病变，考虑炎症性肠病（IBD）伴周围脂膜炎。建议患者行小肠镜检查明确诊断，患者拒绝，口服美沙拉嗪3 g/d治疗2个月后自行停药，偶有腹痛症状，尚能耐受，未进行定期复查。入院前患者突发右下腹剧烈疼痛，持续无缓解，伴恶心呕吐，予镇痛、解痉、抗感染等处理后无明显好转。既往有脊柱外伤手术史及肾结石碎石史，否认慢性病史及传染病史，个人史和家族史无特殊。
入院查体：体温36.1℃，脉搏106次/min，血压164/106 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神可，腹软，右下腹压痛，可触及一大小约 5 cm的类圆形包块，质韧，触之无压痛，活动度较差，肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/min。
实验室检查：血红蛋白131 g/L，白细胞计数11.19×109/L，中性粒细胞9.5× 109/L，血小板 412×109/L，白蛋白 29.9 g/L，红细胞沉降率（ESR）28 mm/1 h，C⁃反应蛋白（CRP）15.6 mg/L，结核感染T细胞检测阳性，肝肾功能、降钙素原、肿瘤血清标志物、抗核抗体、巨细胞病毒、EB病毒正常。
影像学检查：患者腹部CT发现回盲部见一类圆形稍低密度影，增强后可见强化，周围可见多发渗出改变（图 1）。
图1 患者腹部 CT图
A：回盲部结构模糊，可见一类圆形稍低密度影，直径 5.4 cm；B：增强后可见强化，周围可见渗出
小肠镜检查：距回盲瓣15 cm处起可见肠腔变窄及新生物形成，表面糜烂，未见溃疡，病灶长度约8 cm，肠腔狭窄仅可通过镜身，外套无法进入；继续进镜40 cm，肠腔未见明显异常，回盲瓣及阑尾孔附近可见散在糜烂。活检组织病理：（回肠末端黏膜）慢性炎，局灶绒毛萎缩，见浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，未见肉芽肿。因诊断尚未明确，且回盲部肠腔狭窄严重，与患者及患者家属沟通，建议行外科手术治疗。患者行腹腔镜检查+右半结肠切除术+小肠部分切除术，术中见距回盲部15 cm处回肠和 50 cm处回肠形成内瘘；70 cm处回肠可及一大小约10 cm质韧肿物，内有腔隙与肠腔相通；80~100 cm处小肠肠壁增厚明显，系膜侧可见散在纵行溃疡。术后病理结果显示，（末端回肠）交界性或低度恶性纤维源性肿瘤，考虑为侵袭性纤维瘤（aggressive fibromatosis，AF）；其余黏膜慢性炎伴裂隙状溃疡，肠壁全层可见炎性细胞浸润，可见肉芽肿，结合临床符合克罗恩病；淋巴结 5 枚为慢性炎。
免疫组化检测：瘤细胞 CD117（-），DOG⁃1（-），CD34（-），Desmin（-），SMA（-），Ki⁃67（2%+），B⁃Catenin（部分核+），S100（-），CD56（-），SDHB（+）（图2）。
图2 患者手术标本病理图（HE×10）
A：示纤维源性肿瘤，呈席文状排列；B：示间叶源性肿瘤，可见炎性细胞浸润
该患者最终诊断为克罗恩病（CD），AF。考虑患者新发肿瘤术后，先予口服美沙拉嗪3 g/d 治疗，辅以肠内营养治疗。2020年5月6日复查小肠镜结果提示空肠及回肠吻合口处多发小溃疡，病理活检提示慢性炎，ESR、CRP等炎症指标均偏高。2020年5月16日起予英夫利西单克隆抗体治疗，现患者一般情况良好，ESR、CRP较前下降，密切随访观察中。
讨论
AF也称为韧带样型纤维瘤病、韧带样肿瘤、肌肉腱膜纤维瘤病，是一种起源于深部软组织的肿瘤，占所有肿瘤的0.03％。AF在任何年龄段均可发病，以25~35岁人群高发，女性多见，可发生于全身各处，常累及背部、头颈部、胸腹壁、腹腔或四肢。根据发生部位的不同，可分为腹外型、腹壁型和腹内型。其中腹内型常发生于小肠系膜，也见于结肠系膜、胃结肠韧带、大网膜和腹膜后。
目前AF病因尚未明确，可能与遗传因素、雌激素分泌异常、腹部外伤手术等因素相关，其中家族性腺瘤性息肉病患者的 AF发病风险增加了852倍。
影像学有助于确定肿瘤的位置和浸润范围，但缺乏诊断特异性，病理检查是诊断的主要手段。由于AF的生物学特性包括局部侵袭和高复发率，目前尚无标准的治疗方法，手术治疗是AF的一线治疗方法，其余包括放疗、化疗、激素治疗和等待观察治疗。
CD合并AF十分罕见，检索文献发现共报道7例与CD相关的纤维肿瘤。其中1例是 AF术后化疗结束后逐渐发展成IBD，另1例患者既往有家族性息肉病史。DiGiacomo等报道了两例女性CD患者，AF均发生于CD累及的肠道，患者均无家族性腺瘤性息肉病史、无腹部手术史，但均有口服避孕药史，不能排除雌激素水平分泌异常促进肿瘤的发生发展。另外两例AF是在CD的肠道手术后发生的。本病例为中年男性，无家族性腺瘤性息肉病史，纤维瘤也是在腹部手术之前形成，而同样Bungay等也报道了1例无合并相关危险因素的病例。
CD合并AF机制尚未明确，猜测可能与转化生长因子⁃β（TGF⁃β）有关。有研究表明 TGF⁃β通过Smad3途径发挥作用，在刺激AF细胞生长和肌成纤维细胞分化中起至关重要的作用，而IBD患者肠道中存在TGF⁃β信号异常，因此我们猜测CD与AF的发生可能与TGF⁃β信号通道有关。但目前暂无相关证据证明免疫抑制剂及抗肿瘤坏死因子（TNF）⁃α药物对AF的复发有促进作用。近期研究显示，即使在癌症诊断后早期开始使用免疫抑制剂或抗TNF⁃α药物也不会增加新发或复发癌症的风险。因此，该患者最后选择使用英夫利西单克隆抗体控制炎症。
综上所述，CD合并AF非常少见，影像学表现不典型，临床上极易误诊为阑尾炎性包块以及其他胃肠道肿瘤，术前诊断困难，需尽早进行病理活检明确诊断。因此当CD患者合并腹部包块，需高度警惕合并AF可能，若确诊应尽早手术干预治疗。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
引用本文：刘益娟, 张琳, 许烨, 等. 克罗恩病合并肠系膜纤维瘤病一例 [J] . 中华炎性肠病杂志, 2021, 05(2) : 191-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn101480-20200904-00100.
文献来源：中华炎性肠病杂志
