上一期，我们讨论了“内镜治疗食管癌的技术与管理（术前、术中篇）（点击回看）。”本期一起来看看欧亚指南中有哪些循证依据，可以指导ESD术后患者管理。
ESD术后是否追加治疗？
ESD术后病理诊断作为病变诊断的金标准，对于现有病理的判断包括有无血管、脉管浸润，水平切缘和垂直切缘情况；对于未来的预测包括淋巴结转移及远处转移。其中pT1a-EP/LPM癌随访即可，pT1b-SM癌淋巴结转移率高达14.8%，需要追加手术或放化疗；而血管、脉管浸润阳性或切缘阳性者也需要追加手术或放化疗。
pT1a-MM癌的后续治疗最富争议，专家们并未能达成共识！在不多的回顾性研究当中，pT1a-MM癌在后续随访期间的淋巴结转移率在内镜治疗组、外科治疗组和放化疗组分别为5.6%（12/216）、0和5.9%（1/17），由于病例数、随访时间和病理技术的限制，实际淋巴结转移率会更高，而追加手术或放化疗虽然提升了治愈率、生存率，但不得不考虑并发症可能带来的低质量生活。一个有趣的现象是外科手术切除的pT1a-MM癌比ESD切除者有更高的淋巴结转移率，其原因第一为手术切片更厚，其中临床病理确诊为pT1a-MM癌可能实际是pT1b-SM癌，ESD可能给出了更为精准的病理诊断；第二，病例选择上行ESD者首先排除了术前评估为淋巴结转移的病例，也因此得到更少的淋巴结转移率。
图1 术后病理结果及后续治疗管理（图片来源于参考文献3）
ESD术后监测
食管癌ESD术后可能出现局部复发、淋巴结转移、远处转移、异时性食管癌以及其他部位的异时性癌，因此监测是食管癌ESD治疗后的重要保障。
331例食管ESD术后的前瞻性队列研究发现，戒酒后异时性食管癌显著降低HR 0.47，95%CI：0.25~0.91。另一29795例确诊癌症的患者戒烟后随访，异时性食管癌风险显著降低HR 0.49，95%CI：0.28~0.86。基于此术后监测期间要求戒烟戒酒！
食管癌ESD术后中位随访28~62个月的复发率为2.2%~9.0%，其中每6-12个月复查胃镜者可以通过碘染色发现更多病变，且及时追加ESD、外科等治疗，获得较好的预后。基于此，每年至少复查一次胃镜，且需联合电子或色素胃镜监测是必要的。
ESD术后随访期间发现恶性肿瘤的风险HR 3.14，95%CI：1.79~5.09，尤其是头颈部癌和肺癌，也有胃癌和肾癌的报道。对于402例患者5年累积转移率统计分别为pT1a-EP/LPM 0.4%，pT1a-MM 8.7%，pT1b-SM 7.7%和pT1b-SM2 36.2%，显示出浸润越深转移率越高的特点。基于此，每年至少影像学复查监测转移和其他部位异时性癌是必要的。
超声内镜、CT和PET-CT对食管癌淋巴结转移诊断的敏感性分别为80%、50%和57%，而特异性分别为70%、83%和85%，由此可见，不同影像学检查结合监测，可以带来更及时有效的监测效果。
图2 食管黏膜层次、胃镜下微血管IPCL、病理浸润深度和手术方式对应表图（图片来源于网络）
（EP 黏膜上皮层，LPM 黏膜固有层，MM 黏膜肌层，SM 黏膜下层，PM固有肌层；M1 局限于上皮层，M2 侵犯至固有层，M3 侵犯至黏膜肌层，SM1 侵犯至黏膜下层的上1/3，500um以内，SM2 侵犯至黏膜下层的中深层）
ESD技术虽然越发成熟，但没有最佳的技术，只有最佳的选择，食管癌患者管理需要以指南、共识为参考，结合患者个体差异进行选择，实现医患互惠、最大获益。
参考文献
1.Pimentel-Nunes P, et al. Endoscopic submucosal dissection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2015.
2.Park CH, et al. Clinical Practice Guideline for Endoscopic Resection of Early Gastrointestinal Cancer. Clin Endosc. 2020.
3.Ishihara R, et al; Japan Gastroenterological Endoscopy Society Guidelines Committee of ESD/EMR for Esophageal Cancer. Endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection guidelines for esophageal cancer. Dig Endosc. 2020.
转自：Endospread
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