因胰腺癌的乏血供、肿瘤间质比例高等特性，导致常规全身化疗药物难以渗透扩散，降低了肿瘤杀伤能力。到目前为止，仅有一项临床研究报道了EUS⁃FNI瘤内注射吉西他滨在治疗中晚期胰腺癌患者中的疗效。该研究共纳入36例胰腺癌患者（Ⅱ期3例、Ⅲ期20例、Ⅳ期13例），吉西他滨中位注射液体积为2.5 ml（浓度38mg/ml），技术成功率为100%，无初始或延迟不良事件发生，患者后续接受了常规的多模式治疗（放化疗22例、单纯化疗10例、未行治疗或未获得随访数据4例），中位总生存期（overall survival， OS）为10.4个月，6、12个月和5年总生存率分别为78%、44%和5%。同时该研究结果显示，20例疾病初始为Ⅲ期的不可手术患者中，4例患者（20%）肿瘤降期并接受了R0手术切除。

免疫治疗是通过激活或增强机体免疫系统的固有能力，对肿瘤细胞进行识别并产生有效的杀伤作用。胰腺癌因肿瘤微环境中缺乏肿瘤淋巴细胞浸润，呈免疫抑制状态，使癌细胞能逃避机体的免疫监视。将免疫相关药物直接注入至肿瘤组织内部，诱导机体产生肿瘤特异性免疫反应，不仅对局部的原发病灶有效，对转移灶也有较好的疗效。

1.同种异体混合淋巴细胞培养物（allogeneic mixed lymphocyteculture, AMLR）：2000年Chang等首次报道通过EUS⁃FNI对晚期PDAC患者瘤内注射AMLR，这是首次尝试使用生物反应调节剂和基于细胞免疫疗法来治疗PDAC。该研究共纳入8例不可手术切除的胰腺癌患者（Ⅱ期4例、Ⅲ期3例和Ⅳ期1例），中位OS为13.2个月，未观察到明显临床不良反应和注射相关的并发症。

2.树突状细胞(dendritic cells， DC)肿瘤疫苗：肿瘤疫苗是一种主动免疫疗法，通过刺激或增强人体自身的免疫系统，实现对肿瘤细胞的杀伤，已在多种实体瘤治疗领域取得了较好临床疗效。DC疫苗通过增强肿瘤相关抗原递呈能力，刺激针对肿瘤抗原的细胞毒性T淋巴细胞（cytotoxic T lymphocyte， CTL）的活化发挥作用。2007年Irisawa等首次报道经EUS⁃FNI瘤内注射未成熟树突状细胞（immature DC，iDC）治疗不可切除PDAC，共纳入7例Ⅳ期接受过放疗的PDAC患者，从患者外周血中分离出单核细胞并使用粒细胞⁃巨噬细胞集落刺激因子和IL⁃4诱导生成iDC，通过EUS⁃FNI注射至瘤体内，未发生注射相关不良事件，患者中位OS为9.9个月。Hirooka等为改善DC疫苗接种的治疗效果，对5例晚期胰腺癌患者采用全身吉西他滨和抗CD₃单克隆抗体（CD3⁃LAK）联合瘤内注射免疫增强剂OK⁃432激活DC的疗法，结果显示患者中位OS为15.9个月，其中2例患者肿瘤稳定超过6个月，1例患者肿瘤部分缓解且生存期25.4个月，同时发现该患者外周血淋巴细胞中产生干扰素⁃γ的细胞数量增多，肿瘤抗原特异性CTL活性显著增强。该团队后续改进实验方案，瘤内注射唑来膦酸激活的DC联合全身使用吉西他滨和活化的自体淋巴细胞，15例患者中有7例显示出稳定的肿瘤反应，中位OS为12.0个月，中位无进展生存期（progression free survival， PFS）为5.5个月，观察到入组患者生活质量评估有更高的得分，在肿瘤稳定的患者中CD₈⁺T细胞数量与调节性T细胞数量比例显著更高。另一项研究比较了胰腺肿瘤切除术前接受瘤内注射iDC联合免疫增强剂OK⁃432治疗与直接手术的疗效，9例患者先接受EUS⁃FNI再行手术治疗，15例直接手术治疗，两组患者均无明显不良反应，术后并发症发生率相似，FNI组有2例患者生存时间超过5年，且未接受其他辅助治疗；术后免疫组织化学染色病理结果显示，FNI组区域淋巴结中的CD₈₃⁺细胞显著增高，且Foxp3⁺细胞在局部区域和远处淋巴结中均累积较高。

基因治疗是指通过基因转移技术，将治疗基因导入靶细胞，改变其基因表达的强度，以达到治疗目的。目前肿瘤基因治疗的主要类型包括自杀基因、基因沉默、抑癌基因、免疫调节等。

1.STNM01：STNMO1是一种合成的双链RNA寡核苷酸，通过RNA干扰机制抑制碳水化合物磺基转移酶15（carbohydrate sulfotransferase 15， CHST15）的表达实现对肿瘤的抑制作用。CHST15及其特异性产物硫酸软骨素⁃E可与CD44相互作用，增强胰腺肿瘤细胞侵袭和转移。在一项开放标签试验中，6例不可切除的PDAC患者接受EUS⁃FNI瘤内注射STNM01（250 nmol/L），治疗4周后肿瘤平均直径从30.7 mm缩短至29.3 mm，4例患者活检标本观察到肿瘤坏死；2例患者CHST15表达较基线时大幅降低，平均OS为15个月，Fujisawa等进行的一项Ⅰ/Ⅱa期研究纳入了22例不可切除PDAC患者，瘤内注射STNM01同时联合口服S⁃1，患者中位OS为7.8个月，疾病控制率为77.3%，1例患者胰腺区域和主动脉旁淋巴结中的可见病灶完全消失，在与S⁃1联合使用的第1个周期结束时，观察到肿瘤浸润性CD₃⁺和CD₈⁺T细胞数量增加。该研究表明STNM01瘤内注射作为二线联合治疗具有良好效果。

2.BC⁃819：BC⁃819是携带白喉毒素细胞毒性基因的双链DNA质粒，其表达受H19启动子序列（该序列在胰腺癌中过表达）的控制，增强其表达可实现高度靶向的癌症治疗。在一项纳入9例不可切除的晚期PDAC患者的Ⅰ/ⅡA期研究中，通过CT引导或EUS引导向肿瘤内注射BC⁃819治疗，CT引导的3例患者接受4 mg剂量，EUS引导的6例患者接受8 mg剂量。治疗4周后两组患者的肿瘤体积均未增大，高剂量组中1例患者出现无症状的脂肪酶升高，未行特殊干预，随访3个月时，高剂量组6例患者中有3例观察到肿瘤部分缓解，2例患者接受后续放化疗，其中1例患者肿瘤降级并行手术治疗，手术标本切缘阴性。

溶瘤病毒通过直接裂解肿瘤细胞、释放肿瘤相关抗原、细胞内损伤相关分子模式、病毒病原体相关分子模式等来驱动抗肿瘤免疫反应，并对正常细胞毒性相对较低，是一种有潜力的癌症治疗方式。通过基因工程改造可以进一步增强溶瘤病毒抗肿瘤活性的治疗基因，增强T淋巴细胞聚集到免疫排斥或免疫荒漠的肿瘤微环境中。与基因疗法不同，溶瘤病毒具有复制能力，可在肿瘤细胞内繁殖，将其注射到肿瘤局部可产生富集作用，在肿瘤细胞裂解后可进一步扩散，周边未受感染的细胞也会产生免疫反应。

1. Onyx⁃015：Onyx⁃015是一种嵌合的人C组腺病毒，为第一代用于临床试验的工程复制选择性病毒，通过基因工程删除E1B⁃55kD基因，使其能够在p53功能缺陷的恶性细胞中特异性复制。该研究纳入21例不可切除PDAC患者，瘤内注射ONYX⁃015联合全身使用吉西他滨治疗，结果显示，2例患者出现短暂的脂肪酶水平升高，2例出现败血症，2例发生医疗操作相关的十二指肠穿孔。随访期间，在2例患者中观察到肿瘤消退>50%，2例患者在影像学上可观察到轻微缓解，6例患者病情稳定。

2. Ad5⁃DS：Ad5⁃DS是第二代具有复制能力的溶瘤腺病毒，通过腺病毒E1结构域中的酵母胞嘧啶脱氨酶（yCD）、单纯疱疹病毒1型胸苷激酶(HSV⁃1TK)双自杀基因，可将前药5⁃氟胞嘧啶和更昔洛韦转化为细胞毒性代谢物破坏肿瘤细胞而发挥抗肿瘤作用。在最近的一项Ⅰ期临床研究中，9例局部晚期胰腺癌患者接受Ad5⁃DS瘤内注射联合静脉使用吉西他滨和口服5⁃氟胞嘧啶+更昔洛韦治疗，治疗8周后4例患者外周血中仍可检测到腺病毒DNA，治疗12周后1例患者肿瘤部分缓解，8例疾病稳定，2例在治疗后6.5个月出现疾病进展，中位PFS为11.4个月。

3. HF⁃10：HF⁃10是一种自发突变的溶瘤性单纯疱疹病毒⁃1（herpes simplex virus⁃1， HSV⁃1），在多种肿瘤细胞内具有高选择复制性，并可增强抗肿瘤免疫反应。2018年Hirooka等报道了一项瘤内注射HF⁃10联合全身性使用吉西他滨和厄洛替尼治疗局部晚期胰腺癌的Ⅰ期临床试验，共纳入9例患者，治疗8周后5例患者出现Ⅲ级骨髓抑制，2例患者发生十二指肠穿孔、肝功能障碍的严重不良事件，但均被判定与HF⁃10治疗无关；3例肿瘤部分缓解，4例肿瘤稳定，2例疾病进展，患者中位PFS为6.3个月，中位OS为15.5个月，2例患者长期生存（>3年），2例在治疗后肿瘤降期，最终通过手术实现完全缓解。

4.TNFerade：TNFerade是一种携带人TNF⁃α基因的复制缺陷型腺病毒载体，通过辐射诱导型的早期反应基因⁃1（early growth response⁃1， Egr⁃1）启动子来控制TNF⁃α的表达，选择性递送TNF⁃α进入肿瘤细胞。TNF⁃α是一种具有强效抗癌特性的多功能细胞因子，但因其严重的全身毒性限制了临床应用。一项多中心研究评估了TNFerade Biologic瘤内注射联合标准放化疗治疗局部晚期胰腺癌的疗效，27例患者接受EUS⁃FNI瘤内注射，结果显示1例患者肿瘤完全缓解，3例患者肿瘤部分缓解，12例患者病情稳定，其中7例患者随后进行了肿瘤手术切除，6例手术标本切缘阴性，3例患者OS超过24个月。该团队又进行了一项多中心随机对照研究，纳入304例局部晚期胰腺癌患者，以2∶1的比例随机分配至TNFerade瘤内注射联合标准治疗组或单独标准治疗组，在患者接受放疗前，通过CT或超声引导下经皮经腹或EUS引导下经胃或经十二指肠瘤内注射给药，标准治疗包括放疗和全身使用5⁃氟尿嘧啶，4周后接受吉西他滨或吉西他滨+厄洛替尼维持治疗。两组患者的中位OS（10.0个月比10.0个月）和中位PFS（6.8个月比7.0个月）差异无统计学意义，多变量分析显示EUS⁃FNI的经胃或十二指肠途径是PFS较低的风险因素。该研究表明TNFerade瘤内注射在局部晚期胰腺癌治疗患者中不能有效延长生存期。

近年来随着生物纳米材料技术的发展，新型药物递送系统（如脂质体、水凝胶、胶束等）在多种肿瘤治疗的临床前研究中取得了极大的进展，为胰腺癌未来的精准靶向治疗提供了多样化、有前景的方案选择。Shi等开发了一种生物可降解的热敏性共聚物水凝胶，用于共同递送抗肿瘤药物吉西他滨和顺铂，在小鼠胰腺癌模型中对比了单次瘤内注射双载药物水凝胶与吉西他滨+顺铂静脉给药的治疗效果，结果显示水凝胶药物载体有更优越的抗肿瘤效果，且系统性不良反应更小。表明新型药物递送系统可作为多种药物的局部靶向递送载体，在多种无法手术切除的实体瘤中具有应用潜力。

转自：中华胰腺病杂志