1. 内镜下支架置入术：通过内镜下支架置入术进行引流已成为目前内镜治疗PFC的主要干预措施，通常在直视或超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）引导下进行穿刺。使用EUS引导能够避开血管等结构，尤其对于存在凝血功能异常或门静脉高压等合并症的患者，能够避免出现严重并发症。支架类型主要包括塑料支架和自膨式金属支架（self⁃expandable metal stent，SEMS），其中塑料支架分为双猪尾塑料支架以及肠内延伸型支架等，金属支架主要分为全覆膜金属支架（fully covered biliary metal stent，FCSEMS）及双蘑菇头金属支架（lumen⁃apposing metal stent，LAMS）。

采用塑料支架或金属支架治疗PPC的疗效孰优孰劣仍存在争议。一项英国的单中心研究认为双猪尾塑料支架对于PPC和WON疗效相似，且只有<10%的患者需要再次干预。另一项系统性综述纳入了17项研究、881例患者，同样认为在PFC中塑料支架和金属支架效果相同。但对于WON患者而言，塑料支架更易堵塞，并且LAMS的引流效果可能更好且易于置入，还可经其进行胰腺坏死抽吸、清创等操作。我国学者认为WON所需置入的塑料支架数量增加且治疗更困难，一项日本研究同样认为双猪尾支架在WON患者中的引流效果将会减弱。2017年美国一项纳入313例患者的回顾性研究发现，在WON患者中，金属支架治疗效果优于塑料支架，且放置LAMS所需进行的操作次数低于FCSEMS。其他研究也支持在WON中LAMS相较于多根塑料支架置入效果更好。然而，采用LAMS的患者出血、包埋综合征等并发症风险更高。但一项荟萃分析显示放置LAMS的WON患者与PPC患者总并发症发生率差异无统计学意义。此外LAMS还存在费用更加昂贵、操作规范程度不足等问题。基于目前的证据LAMS可能更适合用于WON，而在PPC中仍需要高质量证据来对不同支架的效果进行评价。

2. 电灼增强递送系统辅助支架置入术：近年来研发出了一种可在非透视下直接置入LAMS的新型支架递送系统，即电灼增强双蘑菇头金属支架（electrocautery⁃enhanced lumen⁃apposing metal stent，EC⁃LAMS）。该系统在常规LAMS的基础上增加了一个位于经内镜支架递送系统远端的电灼装置，经EUS或直视定位PFC后可直接进行穿刺，通过电切扩张穿刺路径后进入囊腔，并完成支架释放。因此该系统的优势在于缩短了手术时间，并可在不借助X线透视的基础上，减少了传统的导丝引导及球囊扩张步骤。

一项研究纳入了208例使用该系统置入LAMS的患者，总成功率可达97.1%。Yoo等对25例PFC患者置入EC⁃LAMS，梗阻缓解率达到96%。基于现有的研究数据，该系统安全性和成功率与传统LAMS置入术似乎无异，但一项在欧洲15个中心开展的回顾性研究中，报道了93例患者有5例出现大出血、气腹等严重并发症。也有该系统释放支架异位而需要异物钳取出的报道，因而需要更大样本的对照研究来评估该类递送系统相较于传统球囊扩张的效果及安全性。

3. 双蘑菇头支架内同轴塑料支架置入术：由于LAMS可能出现支架阻塞、延迟出血、包埋综合征等并发症且难以处理，因而一些内镜医师尝试采用在LAMS内放置双猪尾塑料支架来固定LAMS以减少对局部组织的压迫，并提高支架通畅性。2018年德国的一项研究认为在LAMS置入时，同时放置同轴线的双猪尾支架能减少出血等不良反应的发生率（42.9% vs. 10.0%）。

但近期一项美国的多中心研究认为在PFC患者中置入LAMS后，同时放置塑料支架对治疗效果无明显改善。2023年一项前瞻性对照研究比较了在置入LAMS后同轴置入或不置入单根双猪尾塑料支架的效果，发现在67例患者中，同时放置塑料支架可降低支架堵塞率（14.7% vs. 36.3%）以及总不良事件发生率（20.7% vs. 51.5%），置入塑料支架的患者中LAMS移位及出血比例、2个月时治疗失败率、总住院时长均有所下降，但差异无统计学意义。对于LAMS中置入的塑料支架数量没有统一结论。

4. 双模态（dual⁃modality）技术：内镜下透壁引流可与多种其他引流方式同时进行，称为双模态技术。例如虽然内镜下灌洗引流相较于经皮路径引流能减少胰⁃皮瘘风险，但如WON累及骨盆、结肠旁沟等部位或已进行内镜清创后仍有残余坏死等特殊患者，可以将内镜引流与经皮引流技术相结合，该方式有利于经消化道引流而对坏死组织进行充分灌洗及清除，从而改善预后。Ross等对117例WON患者的回顾性研究发现此类患者中未出现胰⁃皮瘘。

当WON与主胰管相连时，有研究发现在透壁引流的基础上同时经十二指肠乳头置入胰管支架引流胰液能够改善患者预后。该研究认为对胰管部分离断的患者而言，将支架置入远段主胰管的预后更好，而对于胰管完全离断的患者则是将支架置入WON近段主胰管更佳。然而该研究样本量较小，且WON患者经乳头胰管插管更加困难，因此尚需要更多的研究确认其有效性及可行性。对于存在胰管离断综合征且不宜外科手术的WON患者，可尝试在透壁引流的同时经乳头置入主胰管支架以改善患者预后。

1. 内镜下腔内灌洗术：对于WON，在置入支架后根据患者的情况可通过腔内灌洗技术对坏死物进行积极引流，达到治疗效果。灌洗多通过鼻囊管进行，并通过置入的支架引流。我国学者Ren等采用单腔技术，在同一穿刺路径中采取鼻囊管灌洗及多个塑料支架引流获得了理想的疗效。Varadarajulu等在2011年提出了多重经腔技术（multiple transluminal gateway technique，MTGT），有效率较单腔技术明显升高（91.7% vs. 52.1%）。具体方法为在EUS引导下对WON多次穿刺形成2~3个孔道，其中1个放置鼻囊管注入生理盐水灌洗液，其余孔道中放置多个支架以促进坏死物引流。Mukai等报道了5例在透视下进行的针对多分隔复杂WON的单腔跨囊引流技术，患者均成功引流且未再复发。

灌洗液目前多使用生理盐水，但有研究认为使用过氧化氢可能有更好的临床效果。一项关于将过氧化氢作为灌洗液的荟萃分析评估了过氧化氢灌洗液的手术成功率及并发症发生率，认为其安全、有效，但该研究并未将其与其他灌洗液进行比较。考虑到过氧化氢可能产生大量气体而造成误吸以及栓塞等风险，因此该技术应根据临床情况评估后使用。有研究表明在经皮导管灌洗术中使用链激酶进行灌洗比使用过氧化氢能进一步减少手术及死亡风险，但两者差异并无统计学意义，且对于内镜下灌洗还需要进一步研究。

2. 直接内镜下坏死组织清除术：2000年Seifert等首次描述了一种内镜下直接对腹膜后胰周坏死组织进行清创的治疗方法，即直接内镜下坏死组织清除术（direct endoscopic necrosectomy，DEN）。若存在内镜下灌洗效果不理想、WON内部存在难以引流的大量固体坏死或合并感染时，可根据患者情况采用DEN。根据患者WON位置及解剖结构，可经消化道或经皮进行坏死物清除，采用的工具包括网篮、异物钳、圈套器等，根据具体情况采取不同的方法，目前尚未对具体术式进行规范。一般情况下DEN平均需要3次操作，较外科清创操作次数更多，且当WON体积较大或位置不理想时需采取外科干预。外置抓钳（over⁃the⁃scope grasper，OTSG）是一种可以安装在各种内镜上并可以去除较大碎块的抓取装置，初步研究表明该装置应用于DEN中效果良好且安全。EndoRotor是目前已在国外使用并可用于DEN的商业化自动机械内镜切除系统，该系统可电动旋转切削组织，并通过导管吸取、切割去除小块组织。一项研究对12例患者使用了EndoRotor进行坏死组织清除，平均每例患者需要进行2次操作。目前尚无更大样本研究评估该系统在WON中的有效性和安全性。DEN的并发症包括空气栓塞、出血、穿孔等，经皮软式内镜手术的患者存在胰-皮瘘的风险。

转自：中华胰腺病杂志