EUS引导下支架置入引流术是目前PPC的首选治疗方法之一。囊肿<4 cm通常被认为太小而无法引流，且是自行吸收的预测因素，而囊肿5~6 cm大小则自行吸收率低，且并发症发生率较高，是囊肿持续存在和需要治疗的最强预测因素，因此是EUS引导下引流的适应证。但也有研究者认为，根据囊肿是否>6 cm而决定需不需要进行引流或手术已经过时，目前治疗并不完全根据囊肿的大小来确定的。PPC临床症状可表现为腹痛、腹胀、上消化道出血、恶心和呕吐等，其并发症主要表现为破裂、出血、感染及邻近器官压迫、梗阻等。当PPC患者出现明显症状及并发症且保守治疗无效时即为引流指征。

中国胰腺假性囊肿内镜诊治专家共识意见（2022年）认为，PPC形成4周时即可行EUS引导下引流治疗。同样，也有部分学者与临床工作者认为PPC形成<4周时有很大概率能够自行吸收，且此时的囊壁尚不完全成熟，过早行引流治疗会提高相关并发症的发生率；而PPC形成>4周时，随着时间的推移，囊肿自行吸收的概率逐渐降低，且囊壁已基本成熟，此时行穿刺引流效果最佳。Ramai等的一项系统回顾分析显示，PPC形成<4周的早期引流组和>4周的标准引流组有相同的技术成功率，差异无统计学意义，但标准组的出血率、支架移位和穿孔率均较低，而且标准组的住院天数也短于早期组（16.0 d vs. 23.7 d），因此认为囊肿形成>4周是引流的最佳时机。

1. 支架类型的选择：目前临床应用的支架主要有塑料支架和金属支架两类。前者主要指双猪尾塑料支架（double pigtail plastic stent, DPPS），后者则包括全覆膜自膨式金属支架（full covered self⁃expandable metal stent, FCSEMS）和双蘑菇头金属支架（lumen⁃apposing metal stent, LAMS）两种类型。研究表明，与塑料支架相比，金属支架的临床成功率高，不良事件、再次干预和并发症发生率均较低。丁玲等的一项纳入54例患者的回顾性研究结果显示，在PPC最大直径无明显差异的前提下，金属支架组较塑料支架组的临床成功率高，不良反应发生率、再次干预率低，而技术成功率差异无统计学意义。Saunders等的一项荟萃分析结果表示，金属支架组和塑料支架组的临床成功率分别为93.8%和86.2%，金属支架组的不良事件少，出血率、再次干预率低。近期国内一项纳入5项研究的荟萃分析结果同样表明，金属支架的治疗成功率高于塑料支架，不良反应及并发症发生率均低于塑料支架。

DPPS因独特的双边卷曲设计可以减少支架移位的概率，其柔软的塑料材质能够避免对胃、十二指肠内壁的损伤，且塑料支架价格便宜，可减少患者总体住院费用。Pfaffenbach等的一项临床研究首次报道了DPPS被应用于临床，证明将其置入引流是一种治疗PPC的有效方法，且出现相关并发症的概率低。近期一项回顾性研究同样证明其在PPC引流中的有效性，该研究共有921例患者进行DPPS治疗，技术成功率为97.5%，临床成功率为84.2%。但因DPPS直径较小，引流不充分及支架堵塞等不良反应时有发生。

FCSEMS因其直径较大，可以使囊内容物引流更充分，降低了引流不畅和引流不充分进而导致PPC囊内感染的风险。此外，FCSEMS还弥补了DPPS通常需要放置多根支架来避免支架堵塞、移位及引流不畅的缺点，缩短了手术时间的同时还减少了操作难度。FCSEMS原本用于食道或胆管，Talreja等首次报道将其用于PPC的治疗，结果证明采用FCSEMS引流是一种治疗PPC有效方法，且出现相关并发症风险小。Ortizo等的研究同样表明，FCSEMS在治疗PPC患者中是安全、有效的。然而由于其形状呈柱状体，发生支架移位的概率和对胃、十二指肠肠壁损伤风险均较高。为了克服以上问题，一种更加适合应用于治疗PPC的新型支架——LAMS顺势而生。

LAMS与上述两种支架相比，治疗PPC的效果更加快速有效，可以缩短总体治疗时间和减少不良事件发生率。其独特的杠铃状设计可以牢牢地固定在胃、十二指肠内壁和PPC囊壁之间，不仅可以预防支架移位，还可减少对胃、十二指肠内壁组织的损伤及出血风险。一项随机对照研究表明，LAMS组的技术、临床及放置成功率均高于FCSEMS组，不良反应和并发症发生率均低于FCSEMS组。Tian等的研究结果也表明，在EUS引导下置入LAMS引流PPC具有更高的临床成功率、更快的手术时间、更少的不良事件和更低的复发率，且不延长住院时间。Pawa等的一项回顾性研究对LAMS置入治疗PPC的疗效进行评估，该研究共纳入34例有症状的PPC患者，未出现操作失败和引流失败情况，在之后的随访中也未发现囊肿复发及需要二次处理的情况。可见LAMS的临床疗效被广泛关注，其治疗PPC的安全性和有效性被广泛认可。

除此之外，一些新型支架还在探索或临床试验阶段。范雪等在2022年报道了在EUS引导下采用肠内延伸型胆管支架经胃引流治疗PPC，结果显示7例患者中6例囊肿完全吸收，1例囊肿明显缩小，证实肠内延伸型胆管支架经胃引流治疗PPC安全、有效。这是肠内延伸型胆管支架首次应用于内镜下治疗PPC，是对治疗PPC支架类型的创新性探索，未来仍需要扩大样本量进一步验证。近年来，不少学者对经EUS引导下联合多种支架治疗PPC进行探索研究，尤其是DPPS与LAMS二者联合，但临床疗效尚不确定，仍未形成共识。

2. 支架数量的选择：目前EUS引导下PPC穿刺支架置入术对于支架数量的选择仍未达成一致。Lopes等对51例接受EUS引导下经壁PPC引流的患者进行了回顾性研究，结果显示放置2根支架可降低感染、堵塞、支架移位等不良事件的发生率。Singhal等的研究结果也表明置入多根支架可以降低堵塞率。然而李兆申等的一项回顾性研究结果显示，单根支架和多根支架植入在PPC的治疗效果和并发症发生率方面差异无统计学意义。同样，Yuan等的研究表明，多根支架置入治疗PPC仅在部分患者中有效，并不能使患者总体受益，且置入多根支架从技术上来说是有难度的，并且耗时、耗材的同时，还可能增加出血的风险。遗憾的是该研究主要针对的是巨大PPC，纳入患者数量较少，且操作均由同一中心内镜医师完成，通用性方面尚有局限。由此可见，多根支架置入在EUS引导下治疗PPC的优势及效果尚存在争议，仍缺少相关可靠的多中心、大规模数据证实。

3. 支架直径的选择：直径较小的DPPS因堵塞率和感染率较高，正逐渐被直径大的LAMS所取代。显然支架直径越大引流效果越好，临床成功率和安全性越高，并发症和不良反应发生率越低。不同材质遵循这一规律，而同种材质较大直径支架却无明显优势，不会给患者带来收益。近期一些研究表明大直径支架并不会降低发生堵塞和感染的风险。Pausawasdi等的研究表明，单根小直径塑料支架用于PPC引流是安全、有效的，且操作简单，在技术和临床成功率上与较大直径的支架相比差异无统计学意义。但该研究未排除支架类型和材质带来的误差与影响。Bang等比较了同一材质不同直径大小的塑料支架在PPC中的疗效，结果表明支架直径大小与治疗成功率之间差异无统计学意义。此外，王正峰等也进行了一项比较不同直径DPPS治疗PPC的临床疗效研究，结果显示大直径支架组的感染率和复发率与小直径支架组之间差异无统计学意义，但大直径支架组囊肿吸收较快，治疗时间缩短，缩短了患者的总体住院时间，同时还减少了住院总费用。但上述研究均存在样本数量少、未排除支架数量对结果的影响等不足，因此，支架直径大小对EUS引导下PPC穿刺支架植入术的疗效影响仍需进一步更合理且大样本的临床研究。

EUS引导下支架成功置入后，囊内容物会经支架通道流入胃、十二指肠内，除支架移位、堵塞等情况外，囊肿通常会在短时间内快速缩小甚至消失，此时是否拔除置入的支架仍未形成广泛共识。较早拔除支架往往会导致局部引流不充分，残留物质较多，复发率较高，而长时间引流，不仅不会使患者受益，还会出现支架滞留相关并发症，如引流口延迟愈合、愈合不良甚至不愈合。此外，如果长期滞留支架，当囊肿排空后遗留的空洞可引起血管侵蚀，导致出血；即使囊肿完全吸收消退，过度生长的黏膜会将支架埋入胃、十二指肠内壁组织层深处，进而导致支架埋入综合征。因此支架拔除时机的确定至关重要。一项基于9项研究的荟萃分析表明，长期放置支架可以降低囊肿复发率。然而基于Facciorusso等的一项随机试验结果表明，在囊肿消失后的3~4周内应去除支架，否则可能发生埋藏支架综合征和延迟出血等不良反应；对于囊肿<7 cm的患者4周内应进行影像学复查，若囊肿已消失，则须及时取出支架。Dhillon等同样认为及时去除支架可以减少支架滞留相关不良反应的发生。可见，支架拔除的时机尚无广泛共识，大部分研究认为应适时取出支架，以避免支架滞留带来的不良反应及并发症。因此，笔者认为当有临床证据证明囊肿消退时，应积极给予支架拔除以避免支架长时间滞留导致的相关风险。

转自：中华胰腺病杂志