饮食与炎症性肠病：调控效应、机制与干预潜力

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是一类累及胃肠道的特发性慢性炎性疾病，包括克罗恩病（Crohn´s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）两种主要亚型。IBD的病因尚未完全明确，涉及遗传、环境、肠道微生物及免疫等多因素的相互作用。多项人群研究和动物实验表明，饮食在IBD病因学中发挥重要作用。药物治疗是当前IBD的主要管理手段，但大多数研究报告的1 年临床缓解率仅为30%~50%，且存在不良反应多、费用高昂等问题。相比之下，饮食作为一种重要的非药物干预手段，在疾病管理中尚未得到充分临床应用。本文旨在综述饮食与IBD发病的关联及其在IBD疾病管理中的应用、效应机制与远景展望，以期为IBD的饮食预防和管理提供参考。

一、饮食在IBD发病中的风险和保护效应

基于人群的研究探索了不同食物组、营养素和饮食模式与IBD发病风险的关联。针对食物组和膳食营养素摄入的研究发现，水果蔬菜及其关键组分膳食纤维在IBD发病中发挥保护效应，红肉及其重要组分动物蛋白则与IBD发生风险呈正相关。由于饮食成分间复杂的相互作用，反映整体膳食质量的饮食模式逐渐成为研究重点。

1. IBD风险性饮食模式：西方饮食模式被认为是发展中国家IBD发病率增加的重要风险因素。大型前瞻性人群队列研究指出，西方饮食模式与CD发病风险增加密切相关（OR=1.16，95%CI：1.03~1.30）。超加工食品作为西方饮食的重要组成部分，对疾病的影响逐渐被重视。护士健康研究队列的研究表明，超加工食品摄入与IBD发病风险呈正相关，这一结论也在一项针对英国人群的研究中被验证。

2. IBD保护性饮食模式：相较于西方饮食，富含水果蔬菜的地中海饮食作为一种健康安全的饮食模式，被欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐。研究表明，地中海饮食与晚发性CD发病风险呈负相关。类似的健康饮食模式，如地中海‐DASH干预延迟神经退行性病变饮食（一种改良的地中海饮食）和心脏保护性饮食，也被发现是IBD发病风险的保护因素。

除疾病预防外，饮食还对IBD预后和病理状态有深远影响。为了有效地将饮食纳入IBD管理，本文将进一步探讨IBD患者的营养现状及饮食干预在疾病管理中的应用。

二、IBD人群的营养现状

精确评估IBD患者的营养状况是进行个性化饮食干预的前提。营养不良是IBD人群最常见的营养现状，高达85% IBD患者存在蛋白质热量和微量营养素缺乏等营养不良现象。常见的微量营养素缺乏包括维生素B12、叶酸、铁和维生素D等。其中，维生素D因具有免疫调节功能和维持黏膜屏障功能而被广泛关注。一项基于英国人群的研究发现，维持血清25（OH）D水平在50 nmol/L以上可降低IBD患者28%的肠切除手术风险。尽管微量元素缺乏与IBD发病之间的关系尚未明确，但将监测和纠正微量元素水平作为IBD疾病管理的一部分，可能有助于改善临床结局。

除营养不良外，IBD患者中的营养过剩现象也需要被关注，其与IBD不良预后密切相关。在西方国家，约15%~40%IBD患者存在肥胖问题，20%~40%处于超重状态。此外，CD患者通常具有较高的内脏脂肪含量，而内脏脂肪可能与疾病的复杂表型和较高的术后复发率呈正相关。

这些营养问题提示，IBD患者的营养管理不仅要考虑营养缺乏，也需要警惕营养过剩的负面影响。合理的饮食干预对改善IBD患者营养状态及预后有重要作用，并在很大程度上取决于其在IBD中的效应机制。

三、饮食在IBD中的效应机制：代谢、肠道微生物与基因的协同作用

1. 代谢与免疫调节：饮食成分及其代谢产物通过多种代谢途径调节免疫反应和炎症水平。膳食纤维被肠道微生物代谢，产生有利于维持肠道稳态的短链脂肪酸（short‐chain fatty acid，SCFA），包括丁酸盐、丙酸盐和醋酸盐。其中，丁酸盐具有强大的抗炎作用，可抑制IBD患者促炎细胞因子的产生。饮食中的色氨酸通过5‐羟色胺、吲哚和犬尿氨酸途径代谢产生芳烃受体配体，调节肠道炎症。色氨酸代谢紊乱则会激活免疫系统，促进炎症反应，外源性补充其代谢产物可有效抑制小鼠肠道炎症。

2. 饮食调节肠道微生物：IBD的核心病理特征之一是肠道菌群失调。饮食通过改变菌群组成影响肠道屏障功能。高蛋白和高脂饮食可减少肠道菌群多样性，增加致病菌比例，促进炎症反应。相反，低脂高纤维饮食则有助于改善菌群，减少致病菌丰度，促进IBD缓解。此外，饮食通过改变肠道微生物功能调控肠道炎症，例如高糖饮食可增加肠道菌群黏液溶解酶分泌，侵蚀结肠黏液层，进而诱发并加剧肠道炎症。饮食也可通过肠道微生物影响胆汁酸代谢，从而加剧肠道炎症。

近年来，超加工食品与IBD的关联逐渐被关注。超加工食品通常含有过量盐和人工甜味剂等添加剂。高盐会减少乳酸菌属的相对丰度和SCFA的产生，增加肠道通透性，从而加剧肠炎。人工甜味剂会诱导肠道促炎菌的扩增，增强结肠炎易感性。因此，肠道微生物途径可能是超加工食品影响IBD发生发展的重要机制之一。相比之下，益生元可通过调控菌群代谢发挥抗炎作用。动物实验发现，酶合成的α‐连接半乳糖‐寡糖可显著逆转结肠炎小鼠中拟杆菌门与变形菌门丰度下降的趋势。

3. 饮食、基因与表观遗传的相互作用：一方面，遗传易感性会影响饮食干预的效果。研究显示，谷胱甘肽过氧化物酶4基因缺陷小鼠在富含多不饱和脂肪酸的饮食后出现中性粒细胞肠炎的征象，而野生型小鼠无此现象。此外，近期研究发现超氧化物歧化酶基因多态性（rs4880位点）可修饰膳食总抗氧化力和UC的关联。另一方面，饮食也可通过表观遗传机制调节基因表达。植物多酚类化合物通过调节DNA甲基化和组蛋白修饰，调控炎症相关基因表达，从而缓解IBD炎症状态。

这些研究提示，饮食干预需综合考虑代谢、遗传和表观遗传特征，为IBD患者提供个性化方案。

四、饮食干预在IBD疾病管理中的应用

了解上述机制为制定有效的饮食干预策略提供了科学依据。目前，IBD饮食管理的研究主要集中在营养治疗与饮食干预两个方面。营养治疗通过特定营养支持纠正营养不良，常用于疾病活动期或严重营养缺失的患者；饮食干预则通过调整日常饮食缓解症状，实现长期疾病控制。IBD患者常因对症状的担忧及食欲降低而出现饮食失衡或食物回避，因此临床医生需更加关注患者的饮食需求，在疾病管理的同时，全面改善健康状态。结合《炎症性肠病治疗靶点选择（STRIDE）‐Ⅱ》指南中提出的IBD治疗目标，本文将探讨与IBD中短期和长期预后相关的饮食干预及其发展潜力。

1. 饮食干预改善IBD中短期预后：指南提出IBD治疗的中短期目标包括减轻症状，实现临床和生化缓解。近年来，饮食模式作为一种辅助治疗手段，受到广泛关注和研究。其中，CD排除饮食（Crohn’s disease exclusion diet，CDED）、特定碳水化合物饮食（specific carbohydrate diet，SCD）和地中海饮食在改善IBD中短期预后方面表现突出。2023年，欧洲临床营养与代谢学会提出应考虑CDED结合部分肠内营养作为全肠内营养的替代。研究显示该方案可有效诱导约55%的轻中度CD患儿临床缓解，使35%患儿的粪便钙卫蛋白水平正常化，并为生物制剂治疗失败的CD患者提供有效的挽救治疗方案。对于生物制剂初治的轻中度成人CD患者，CDED也可有效诱导和维持不同维度的疾病缓解。SCD通过限制特定类型的碳水化合物实现诱导活动性IBD患儿的临床缓解和炎症标志物的正常化，但其疗效缺乏持续性改善。需要注意的是，限制性SCD饮食的已有研究多聚焦于儿童IBD患者，其安全性尚未得到充分证实。不同于前两者的饮食成分限制策略，地中海饮食通过平衡各类食物的摄入发挥抗炎作用。美国胃肠病学协会临床实践建议所有IBD患者在无禁忌证的情况下遵循地中海饮食。研究表明，地中海饮食可降低CD患者疾病活动度和炎症标志物，改善UC患者的肠道症状并维持临床缓解。此外，地中海饮食联合定期运动的健康生活方式可降低IBD患者的复发风险和糖皮质激素使用需求。高纤维饮食研究进一步支持地中海饮食的抗炎潜力，研究表明高纤维摄入与CD患者复发风险降低相关，低脂高纤维饮食则与UC患者粪便炎症标志物水平下降相关。

2. 饮食干预改善IBD长期预后：IBD相关手术、生活质量和死亡是常见的可测量的长期预后指标。在IBD长期预后的研究中，地中海饮食显示出显著的保护效应，不仅有助于提升患者的生活质量，还与全因死亡率降低相关。这一效应可能部分解释为该饮食模式减少了超加工食品（如精制糖和加工食品等）的摄入。相关研究表明，频繁摄入含糖饮料和加工肉的IBD患者面临更高的心血管疾病和全因死亡风险。来自随机对照试验的证据发现坚持低可发酵性寡糖、二糖、单糖和多元醇（fermentable oligo‐，di‐，mono‐saccharides and polyols diet，FODMAP）饮食可有效缓解IBD患者的肠道症状，提高患者生活质量，但目前尚无证据表明FODMAP饮食对肠道炎症的缓解作用。此外，多种饮食模式的组合策略也已初显潜力。一项临床试验发现结合地中海饮食、低FODMAP饮食及部分肠内营养的综合饮食策略，可改善活动性轻中度UC患者生活质量和疾病活动指数，但综合饮食策略的证据有限，临床普及目前仍面临挑战。

3. 时序营养与IBD预后：时序营养学作为新兴研究领域，专注于食物摄入与生物钟之间相互作用对健康的影响，为IBD疾病管理提供了新思路。限时进食作为时序营养学的一个重要应用形式，在动物模型中表现出改善代谢疾病预后的潜力。IBD小鼠模型的研究发现限时饮食能恢复肠道生物钟功能，改善炎症反应并提高存活率。然而，时序营养在IBD疾病管理中的作用尚缺乏高质量的人群研究证据，仍需大规模干预研究来验证其有效性和安全性。

尽管饮食干预对改善IBD患者预后具有一定益处，但针对特定分期患者（如从活动期转向缓解期）的特殊饮食方案研究仍不充分，且实施中存在潜在风险。例如CDED饮食第一阶段的严格限制可能导致营养不良或微量营养素缺乏，且第三阶段的安全性和有效性仍有待验证。此外，一项针对接受SCD饮食的IBD儿童队列研究显示，患儿维生素D和钙摄入不足，提示该干预可能引发营养失衡。因此，在临床应用中必须谨慎考虑饮食干预对患者营养状态的潜在风险，并定期监测患者的营养状态，进行个体化评估。

需要指出的是，同一种饮食方式在IBD不同疾病阶段的效果，可能存在较大差异。例如在纤维摄入方面，专家共识建议活动期应采取低渣、低纤维饮食，同时考虑到可溶性膳食纤维的有益作用，推荐摄入一定量的富含可溶性纤维的水果蔬菜。然而，对于合并肠狭窄的CD患者，应减少或避免摄入不可溶性纤维。目前，饮食干预对IBD不同疾病阶段的影响尚未得到充分研究，亟需高质量证据以优化饮食策略。

五、IBD饮食研究的挑战与未来方向

尽管饮食干预在IBD的预防和管理中具有广泛潜力，但目前研究仍存在诸多局限和挑战。本文总结了当前IBD饮食研究面临的主要挑战，并展望了新兴技术和精准营养在IBD饮食研究中的应用前景。

1. IBD饮食研究的挑战：目前饮食干预研究主要集中于发达国家儿童患者，缺乏对不同人群和长期效果的深入研究。为提高研究的科学性和临床适用性，未来应基于IBD的疾病表型、部位和状态开展精细评估，结合生物标志物和内窥镜检查等标准化方法，客观评估和验证饮食干预的效果。此外，传统膳食评估方法常存在回忆偏倚和测量误差的局限性，代谢组和蛋白组等组学技术则提供了更精准的膳食评估手段。近期一项基于膳食和蛋白组学数据的研究构建了8种健康膳食模式的蛋白组学特征谱，揭示了其与常见慢性代谢性疾病风险的关联。随着组学技术的发展，饮食研究有望通过客观的食物摄入生物标志物替代或补充传统方法，提高膳食评估的可靠性、准确性和客观性。

2. 靶向功能性成分的精准补充：相比宏观的饮食模式，靶向功能性成分的精准补充更具针对性，可根据患者的特定营养素缺乏情况进行补充。且对于生物制剂疗效不佳或耐药的IBD患者，补充特定膳食营养素可能增强其疗效。例如，最新研究发现L‐鸟氨酸可增强乌司奴单克隆抗体耐药CD患者的疗效。因此，靶向功能性成分的精准补充可能是未来IBD饮食干预的重要研究方向，有望为患者提供更多治疗选择。

3. 精准营养：随着精准医疗的发展，精准营养逐渐成为IBD饮食管理的重要方向。个体对饮食的代谢反应存在显著差异，这表明“一刀切”的饮食干预方式并非最佳选择。精准营养整合人口学特征、疾病状态、生活方式和多组学数据等多维度信息，提供更精确的个体化饮食干预。研究表明，个体化饮食不仅能改善心血管代谢健康指标和调节肠道菌群，还可有效缓解肠易激症状。这些研究突出了精准营养在疾病预防和治疗中的巨大潜力。

美国胃肠病学协会临床实践指南建议根据IBD患者的临床状态提供个性化饮食建议。多项研究表明，IBD患者的肠道菌群组成、基因型或疾病状态等均可能影响饮食干预的效果。整合肠道微生物组、代谢组和基因组数据或可建立个体化营养应答预测模型，并可结合移动端实时记录饮食数据以动态调整膳食方案。

因此，IBD的饮食应充分融合精准营养理念，结合组学技术和移动应用，实现个体化疾病管理。

六、总结

饮食在IBD领域的研究日益受到关注，其在IBD发病和疾病管理中的作用及潜在机制已得到不同程度的探索和发现（图1）。尽管如此，IBD的饮食研究仍面临人群代表性不足以及信息偏倚等局限性。未来的研究应致力于结合客观监测工具和组学等新兴技术，开展精准营养的探索，推动个性化饮食干预，逐步实现饮食干预在IBD临床实践中的应用。