基本情况：患者男性，38岁。因“反复肛周疼痛4年余”于2024/10/25入院。

病情介绍：

2020/04：患者无明显诱因出现肛周疼痛。外院诊断肛瘘，予手术治疗后症状缓解。

2024/07：患者肛周疼痛再发，外院查肛管MRI示肛瘘（括约肌型），并肛周脓肿形成。肠镜示回盲瓣溃疡，乙状结肠、直肠多发糜烂灶。予肛周脓肿切开、抗感染及美沙拉秦治疗。

2024/09：患者肛门疼痛再发，伴低热，抗感染治疗未能缓解，收入我科。

入院评估：

实验室检查：C反应蛋白（CRP） 42.02 mg/L，红细胞沉降率（ESR）32.09 mm/h；白细胞计数（WBC） 11.88×10⁹/L，血小板计数（PLT） 562×10⁹/L，血红蛋白（Hb） 104 g/L；白蛋白31.07 g/L；粪便潜血阳性。

病理会诊：（回肠末端）慢性活动性炎，伴溃疡形成，并见上皮样肉芽肿。（结肠）活动性炎，黏膜局部糜烂，黏膜下层神经节细胞及神经纤维增生。考虑CD。

肠道彩超：第3~6组部分小肠、回肠末段、回盲瓣肠壁节段性增厚。Limberg分级Ⅲ级。考虑活动期CD。

CTE小肠造影：第3~6组部分小肠、回盲部肠壁节段性增厚，可见“靶征”。病变肠管周围直小血管增粗、增多，呈“梳样征”。考虑CD活动期。

肛管MR：肛周脓肿术后改变，肛管高位复杂性经括约肌型肛瘘并后马蹄型脓肿形成；肛管左侧复杂性低位括约肌间型肛瘘。

诊疗思路：

基于患者复发性肛周病变，结合多节段回结肠受累，病理学见非干酪样肉芽肿，患者诊断为CD。患者病变范围广泛，合并复杂性肛瘘，通常预示更具侵袭性的疾病进程，需积极的治疗策略。故转肛肠外科行“高位肛瘘挂线术+（高位复杂性）肛门瘘管切除术”控制感染源，术后再行生物制剂积极治疗。

一线生物制剂治疗——乌司奴单抗：

肛瘘术后两周（2024/11/19），患者接受首次乌司奴单抗静脉诱导治疗。并于2025/01/15、2025/03/20、2025/05/15接受第二~四程皮下注射。

2025年6月复查：

实验室检查：CRP 38.92 mg/L、ESR 17 mm/h、钙卫蛋白823.9 μg/g、PLT 565×10⁹/L、Hb 105 g/L、白蛋白34.6 g/L。

肠道彩超：第3~6组部分小肠、回肠末段、回盲瓣肠壁节段性增厚并部分肠腔可疑稍窄，血供丰富，考虑炎症活动，炎症程度较前大致相仿。

CTE小肠造影：第4~6组部分小肠、回盲部、升结肠、降结肠-乙状结肠节段性增厚，考虑CD，炎症活动程度较前相仿。

肛管MR：肛瘘术后改变，挂线周围少许炎症；原左侧坐骨肛门窝脓肿未见显示；肛管左侧括约肌间型肛瘘并积脓范围拟较前稍局限，内口较前显示欠清。

肠镜：回肠末段：靠近回盲瓣见片状不规则溃疡。回盲瓣：回盲瓣变形，回盲瓣口见不规则溃疡。升结肠：见散在直径约0.3~0.6 cm不规则溃疡。降结肠-乙状结肠：见多发直径约0.3~0.6 cm不规则溃疡。直肠：黏膜散在阿弗他溃疡。

二线生物制剂治疗——转换至古塞奇尤单抗：

患者对乌司奴单抗效果不佳，建议患者监测药物浓度，明确是否优化乌司奴单抗治疗或转换治疗。患者考虑后要求尝试古塞奇尤单抗治疗。

2025/06/13起，患者开始接受古塞奇尤单抗200 mg静脉诱导治疗。治疗三天后，患者自述肛瘘疼痛感明显减轻。并于2025/07/11、2025/08/08接受第二、三程静脉治疗。

2025/09/04评估古塞奇尤诱导疗效。

实验室检查：炎性标志物首次下降至正常（CRP 9.47 mg/L，ESR 13.29 mm/h）；PLT 454×10⁹/L，Hb 105 g/L，白蛋白36.86 g/L。

肠道彩超：第3~6组部分小肠、回肠末段、回盲瓣、降结肠远段-乙状结肠肠壁节段性增厚并部分肠腔稍窄，血供丰富，炎症程度较前大致相仿。

肠镜：回肠末段：靠近回盲瓣见不规则愈合期溃疡，继续进镜10 cm未见明显异常。回盲瓣：回盲瓣口见不规则溃疡。升结肠—直肠：所见黏膜散在阿弗他溃疡。

患者临床症状缓解，肛周疼痛基本消失，CRP降至正常，肠道溃疡较前减少好转，考虑古塞奇尤单抗诱导治疗有效。与患者沟通后，继续古塞奇尤单抗治疗，2025/09/05予以古塞奇尤单抗200mg皮下注射，Q4W。

总结思考：

本病例是初诊合并复杂性瘘管型的中度CD患者，确诊后予以外科治疗复杂性肛瘘，后续采用生物制剂治疗。患者在采用乌司奴单抗治疗无好转后，尝试转换为选择性更高的IL-23 p19抑制剂古塞奇尤单抗进行诱导治疗，肛周疼痛明显好转，炎症标志物显著下降，提示其对诱导治疗产生临床应答。患者内镜下溃疡好转，但未达到黏膜愈合，后续建议采用高剂量古塞奇尤单抗皮下注射。本病例表明，新型IL-23 p19抑制剂能对合并肛瘘的中度CD患者有效，且疗效可能优于乌司奴单抗。未来需严密随访明确长期疗效。

（病例主治医生：杨庆帆；病例整理：林朗）

基本情况：患者女性，25岁。因“反复排黏液血便12年余”于2024/10/05入院。

病情介绍：

（1）传统治疗（2012年至2020年）：反复发作，5-ASA效果不佳，激素依赖，白细胞吸附效果不佳

2012/10-2018年：患者反复发作黏液血便，尽管维持高剂量的口服美沙拉秦及局部5-ASA制剂治疗，仍需反复依赖激素来控制急性发作，肠镜示病变范围扩至全结肠型。

2018/03-2020年：便血加重，口服激素欠佳，予行白细胞吸附，仍反复发作。

（2）先进疗法（2021年至2025年）：序贯尝试与屡战屡败

①英夫利西单抗：一线制剂的继发失应答

2020/12：再发便血、腹痛。

肠镜：横结肠-乙状结肠：见散在糜烂。距肛缘30~50 cm肠管结肠袋结构消失，黏膜血管纹理消失，病变连续，表面充血糜烂伴肿胀，伴多发黏膜缺失灶。直肠：散在多发小片状充血糜烂灶，呈细颗粒状，并自发性出血。（MES=3）

2021/02开始第1程英夫利西单抗治疗，症状迅速改善，大便恢复正常，无腹痛血便。2021/05结肠镜显示炎症得到显著改善，黏膜呈现愈合状态，影像学提示炎症非活动或轻微活动。

在接受了11次英夫利西单抗输注治疗后，患者症状再发。2022/09因腹泻、腹痛及黏液血便再次入院，肠镜证实乙状结肠及直肠存在散在的点片状糜烂及红斑，疾病再次活动。考虑英夫利西单抗单药维持治疗欠佳，加用美沙拉秦口服联合灌肠治疗，但效果不佳，症状反复发作。

②维得利珠单抗：二线制剂的原发无应答

2023/04：开始维得利珠单抗治疗，于2023/05至2023/09行维得利珠单抗治疗5程。2023/10症状再次加重。

肠镜检查：横结肠-直肠：黏膜病变较连续，横结肠、乙状结肠病变较轻，黏膜充血红肿，降结肠病变较重，黏膜充血红肿广泛连续，血管纹理完全消失，可见多发不规则或纵向走行溃疡。（MES=3）

病理活检：（降结肠）黏膜局部糜烂，内见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，并见隐窝炎，个别隐窝分支变形，免疫组化：CMV小灶（+）。

予静脉更昔洛韦抗病毒治疗，同时优化维得利珠单抗治疗方案（给药频率缩短至每4周一次）。但患者症状无好转，7次优化治疗后，复查结肠镜无好转（MES=3），考虑维得利珠单抗原发性无应答。

③乌帕替尼：三线制剂减量后失效并再诱导无效

2024/07：前往外院进行粪菌移植，效果不佳。

2024/10：症状急剧加重，伴高热、剧烈腹痛和频繁血便。CRP 36.26 mg/L，ESR 73 mm/h，Hb 56 g/L、PLT 763×10⁹/L，白蛋白 29.71 g/L。CTE：横结肠-乙状结肠肠壁弥漫增厚，病变范围较前增大，炎症程度较前加重。

结肠镜检查：横结肠-降结肠：进镜至横结肠，管腔缩窄，自距肛门45 cm开始近端肠段呈连续性病变，见长段环周溃疡性病变向前方延伸。乙状结肠-直肠：散在充血糜烂。（MES=3）

患者病情危重，既往抗TNF-α和抗整合素两种生物制剂治疗失败，予以转换口服小分子药物乌帕替尼治疗。患者于2024/10开始接受45 mg诱导治疗，症状显著改善。

2024/12复查，实验室检验指标显著改善；肠镜：降结肠-直肠：距肛门40 cm~28 cm可见多发不规则疤痕和充血糜烂。（MES=1）

2024/12乌帕替尼剂量减量至30 mg维持治疗，并于2025/03复查肠镜稳定，故进一步下调至15 mg维持治疗。

然而，2025/05患者病情复发，考虑乌帕替尼在本例患者中呈剂量依赖效应，遂将乌帕替尼剂量重新上调至45 mg进行再次诱导治疗。

（3）古塞奇尤（2025/06至今）：全新机制的探索

2025/06：乌帕替尼重新诱导治疗后仍腹痛、腹泻、黏液血便，考虑效果不佳。

部分肠镜：降结肠-直肠：自距肛门18 cm开始至降结肠近端肠段呈连续性病变，部分见不规则溃疡性病变向前方延伸并融合，黏膜质脆接触易出血，病变以降结肠及乙状结肠明显，直肠病变较轻。（MES=3）

患者序贯经历了三种不同作用机制（抗TNF-α、抗整合素、JAK抑制）的先进药物治疗失败。强烈提示驱动该患者疾病的核心机制通路可能位于这些靶点的上游通路。因此我们将目标指向了关键上游IL-23/Th17轴。

基于上述考虑，患者于2025/06/23开始接受古塞奇尤单抗200 mg静脉诱导治疗，临床症状迅速并显著改善，首次静脉输注后第1天，患者便血量减少，第3天便血完全消失，大便次数减少至每日1次，腹痛症状缓解。患者于第4周及第8周继续行第二程及第三程治疗。在完成三次静脉诱导治疗后，2025/09复查肠镜：降结肠-乙状结肠：距肛缘18~38 cm见多发瘢痕改变，另见散在充血红斑，以乙状结肠较为明显；盲肠：近肛管所见黏膜点状糜烂。（MES=2）

患者在三次古塞奇尤单抗治疗后即达到临床症状明显缓解，内镜表现显著好转，结肠溃疡消失，提示药物有效，患者对古塞奇尤单抗诱导治疗早期应答。但患者内镜表现尚未达到黏膜愈合，尚需进一步治疗及随访。因此，在完成三次静脉诱导后，于2025/09/21启动维持治疗，采用古塞奇尤单抗200 mg皮下注射，每4周一次。

总结思考：

本病例是难治性UC诊疗困境的一个缩影。疾病轨迹始于对传统5-ASA及激素的依赖与抵抗，对白细胞吸附和粪菌移植无效；随后进入先进治疗时代，依次经历了英夫利西单抗的继发性失应答、维得利珠单抗的原发性无应答、乌帕替尼的减量后失效并再诱导无效；最终转向古塞奇尤单抗并获得初步应答。目前，患者的长期管理核心挑战将在于如何选择最优的维持治疗策略，以确保无激素缓解状态的持久稳定。

（病例主治医生：胡品津；病例整理：林朗）