炎症性肠病（IBD）是一类由免疫失衡驱动的慢性肠道炎症性疾病。随着IL-23在发病机制中的关键地位被逐渐确认，靶向IL-23的古塞奇尤单抗开始展现其治疗潜力。作为全人源IgG1单抗，它能够选择性阻断IL-23信号，实现更精准的免疫调控。自2025年获批用于成人中重度克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）以来，该药物也已在国内临床实践中逐步开展应用，为IBD患者带来新的治疗选择。
上海交通大学医学院附属仁济医院消化学科是国内消化科主要的医疗、科研和教学基地之一。在中国科学院院士房静远教授和国家杰青马雄教授的带领下，已连续6年蝉联复旦版专科声誉排行榜消化病专科榜榜首。
本文拟通过两个代表性病例，分享仁济医院消化科使用古塞奇尤单抗治疗UC和CD的相关诊疗经验，与各位同道探讨。
溃疡性结肠炎病例分享
一、病例速览
患者信息：患者女性，62 岁，退休居民。患者日常饮食规律，无吸烟、饮酒史，家族中无炎症性肠病及自身免疫性疾病病史。
主诉：反复左下腹痛伴黏液脓血便10余年，症状加重2月余。患者10余年前无明显诱因出现左下腹痛，呈阵发性隐痛，疼痛程度VAS评分3-4分，排便后可稍缓解；同时伴排便次数增多，每日3-5次，粪便中混有黏液及少量鲜血，无里急后重感、发热、恶心呕吐等不适。当时外院诊断为 “溃疡性结肠炎”，予 “美沙拉秦肠溶片（1.0g，每日4次）” 口服治疗，症状可暂时控制，但停药后易复发，长期口服美沙拉秦维持。2025年3月患者上述症状明显加重，腹痛频率增加至每日发作5-6次，VAS评分升至6-7分，排便次数增至每日6-8次，黏液脓血便量增多，伴里急后重感，乏力、食欲下降明显，2025年3~5月体重下降约5kg，为求进一步诊治来我院就诊。
既往史：否认药物过敏史（包括青霉素、头孢类等常见药物），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。
二、诊疗经过：从长期困扰到治疗转折
（一）入院前诊疗回顾与本次入院评估
1. 外院诊疗与本次加重：患者10余年前确诊溃疡性结肠炎后，长期口服美沙拉秦维持，症状时有反复。2025年3月，腹痛、黏液脓血便再次加重，当地医院2025年4月8日行结肠镜检查提示（见图1）：直肠、乙状结肠至结肠脾曲弥漫性充血水肿、糜烂，夹杂多发浅溃疡，以乙状结肠为显著。
图1 外院结肠镜检查结果（2025/04/08）
病理提示乙状结肠慢性炎症。因美沙拉秦疗效不佳，于2025年5月转诊至我院。
2. 入院时体格检查：体温36.7℃，脉搏85 次/分，呼吸19 次/分，血压 120/75mmHg。神志清楚，精神状态稍差，贫血貌（睑结膜轻度苍白）。心肺听诊未见异常。腹平软，左下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约9次/分。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
3. 入院时实验室检查（2025/05/05）：
o 血常规：白细胞10.11×10⁹/L↑，红细胞4.54×10¹²/L，血红蛋白129.0g/L，血小板337.00×10⁹/L；中性粒细胞比率 85.70%↑，淋巴细胞比率 7.30%↓，提示炎症活动。
o 炎症指标：红细胞沉降率（ESR）44mm/h↑，超敏C反应蛋白（CRP）13.1mg/L↑，粪钙卫蛋白测定752.96μg/g↑，提示肠道炎症重度活动。
o 凝血功能：纤维蛋白原 4.05g/L↑，纤维蛋白原降解产物 7.5μg/mL↑，D - 二聚体 2.19μg/ml FEU↑，反映炎症状态下高凝倾向。
o 生化指标：总蛋白61.6g/L↓，白蛋白38.4g/L↓，钾2.81mmol/L↓，钠145.3mmol/L，提示营养不良及电解质紊乱；维生素D 23.90nmol/l↓，需关注骨代谢。
o 粪常规：颜色黄色，性状稀汁样，红细胞 1-2/HP，白细胞 6-8/HP，隐血（免疫）阳性，隐血（化学）2+，粪钙卫蛋白显著升高，符合溃疡性结肠炎活动期表现。
（二）非抗白介素类生物制剂治疗
1. 治疗方案选择与实施：患者及家属希望不用激素，结合患者慢性复发型溃疡性结肠炎、美沙拉秦疗效不佳的情况，经科室讨论后，于 2025年5月1日启动非抗白介素类生物制剂治疗，方案为：首次静脉输注，间隔 2 周后行第 2 次输注（5月15日），再间隔 4 周后行第 3 次输注（6月12日）；同时继续口服美沙拉秦肠溶片（1.0g，每日4次），予琥珀酸亚铁片（0.2g，每日3次）纠正贫血，补充维生素 D 及钙剂，并嘱患者低盐低脂饮食，避免劳累。
2. 治疗初期反应：前2次输注后，患者腹痛症状稍有缓解，排便次数减少至每日4-5次，黏液脓血便量减少；第2次输注后，血红蛋白升至105g/L，ESR降至 22mm/h，CRP降至15mg/L，治疗初见成效。
图2 患者足踝关节照片（2025/06/25）
3. 肠外表现的出现与评估：完成第3次输注后第5天（2025/06/17），患者出现双下肢疼痛、红肿，以双侧踝关节为著，伴局部皮温升高，行走时疼痛加剧（见图2），于2025/06/24来院就诊。立即完善检查：
4. 入院时实验室检查（2025/06/25）：
o 血常规：白细胞 9.77×10⁹/L↑，红细胞 3.32×10¹²/L↓，血红蛋白 94.0g/L↓，血小板 464.00×10⁹/L↑，提示炎症未完全控制且贫血加重。
o 炎症指标：ESR未复查，超敏CRP74.8mg/L↑，粪钙卫蛋白测定 428.33μg/g↑，仍处于高水平。
o 左踝关节平扫 MR（2025/6/26）：左胫骨下端骨髓水肿，左踝胫距韧带、距腓前后韧带损伤，关节腔少量积液，周围软组织水肿，符合 “关节炎” 影像学表现。（见图3）
o 患者在本次治疗周期内出现新发关节炎表现，经影像学与实验室评估，考虑为溃疡性结肠炎的肠外表现，遂调整治疗方案。
图3 患者左踝关节MR检查结果（2025/06/26）
5. 肠外表现的处理：经多学科讨论并排除活动性感染及其他诱因后，决定暂停原生物制剂，予甲泼尼龙40mg（2025/06/25~2025/07/01）静脉输注抗炎，后改为口服强的松 35mg（后续逐渐减量）口服，同时予骨化三醇（0.25μg，每日 1 次）及碳酸钙 D3（600mg，每日 1 次）补钙，预防激素相关骨质疏松。
（三）古塞奇尤单抗转换治疗与疗效
1. 治疗方案调整：经与患者及家属充分沟通，家属表示患者年事已高，希望使用安全性高的药物，在评估其无活动性感染、恶性肿瘤等禁忌后，于2025/07/02 排除禁忌，启动古塞奇尤单抗治疗，首次静脉输注 200mg。
2. 治疗后症状与体征变化：治疗后 1 周，患者双下肢疼痛、红肿明显缓解，左踝关节活动度恢复正常；2 周后，关节症状完全消失，行走自如。同时，肠道症状持续改善，腹痛消失，排便次数每日 1-2 次，为成形软便，无黏液、脓血，里急后重感消失，乏力、食欲恢复，体重较前回升。
3. 治疗后4个月后实验室与内镜评估（2025/11/18）：
o 血常规：血红蛋白125.0g/L，红细胞4.28×10¹²/L，白细胞4.90×10⁹/L，血小板243.00×10⁹/L，各项指标恢复正常。
o 炎症指标：ESR15mm/h，超敏CRP<0.5mg/L，粪钙卫蛋白测定 505.56μg/g↑（较前降低，仍提示轻度炎症残留）。
o 生化指标：白蛋白 44.8g/L，钾4.70mmol/L，钠143.5mmol/L，氯102.9mmol/L，钙2.38mmol/L，均恢复正常；维生素D 61.40nmol/l，骨代谢指标改善。
o 结肠镜复查（2025/11/18，见图4）：原直肠、乙状结肠至结肠脾曲的充血、水肿、糜烂及溃疡显著好转，无分泌物覆盖。
图4 患者结肠镜检查结果（2025/11/18）
乙状结肠局部血管纹理模糊稀疏，黏膜轻度充血水肿，多发息肉样增生。MES评分0-1分。
4. 长期随访：截至目前，患者规律接受古塞奇尤单抗维持治疗（每8周一次），无腹痛、腹泻、关节疼痛（见图5）等不适，血常规、炎症指标持续正常，生活质量显著改善，已恢复正常生活。
图5 患者足踝关节照片（2025/11/18）
三、病例关键启示
1. 肠外表现的识别与处理：在生物制剂治疗过程中仍可能出现关节炎、银屑病等免疫相关肠外表现。临床需在治疗期间密切监测患者关节、皮肤等多系统症状，一旦出现异常，结合影像学等检查明确诊断后，及时调整治疗方案，并予激素等对症治疗，同时做好患者沟通与心理支持。
2. 炎症性肠病生物制剂的转换策略：当患者在治疗过程中出现严重肠外表现时，可根据药物作用机制选择替代方案。古塞奇尤单抗靶向IL-23通路，通过机制互补降低同类不良反应风险。本病例中，从原生物制剂转换为古塞奇尤单抗后，不仅肠道黏膜实现MES 0-1分的愈合，关节肠外表现也完全缓解，验证了转换策略的有效性。
3. 多维疗效评估的重要性：溃疡性结肠炎的治疗需综合评估临床症状、实验室指标（血常规、炎症标志物、粪钙卫蛋白）、内镜表现（MES评分）及患者生活质量。本病例通过动态监测上述指标，精准把握治疗调整时机，最终实现了从症状控制到黏膜愈合的治疗目标，为长期疾病管理奠定了基础。
4. 老年患者的个体化管理：60岁以上老年患者在生物制剂治疗中，需特别关注药物代谢、营养状态（如贫血、低蛋白血症）及骨代谢（维生素D缺乏）等问题。治疗过程中应及时补充营养、纠正电解质及维生素缺乏，同时在使用激素时加强补钙及维生素D，预防骨质疏松等并发症，体现了老年患者个体化、多学科管理的必要性。
克罗恩病病例分享
基本情况：患者男性，20岁，因“间断腹泻2月余”于2025/06/13入院。
病情介绍：
2025/04：饮食不慎后出现腹痛腹泻，抗感染3天后好转；停药1周后症状再发。
2025/05：外院肠镜提示结肠多发溃疡；
1个月内体重下降15kg，于2025/06/13收入我科。
入院评估：
实验室检查：CRP 94.60mg/L↑；白细胞计数7.22×109/L，血红蛋白99g/L↓，血小板计数492×109/L↑；ESR 65mm/h↑。
克罗恩病活动指数（CDAI）：227分。
腹部CT增强：小肠及结肠多发节段性肠壁增厚及异常明显强化，粘膜面可见多发溃疡形成，回肠病变较空肠明显；上述改变，考虑活动期的克罗恩病表现？
肠镜：
内镜至回肠末端约10cm，所见未见异常，回盲瓣变形，可见卵石样增生。回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠可见多发大小约0.6~1.2cm不规则溃疡及卵石样增生，部分呈纵行沿系膜侧分布，病变间可见正常黏膜，肛管可见瘘口。
镜下诊断：结直肠多发溃疡（内镜下考虑CD可能大）、肛瘘、简化克罗恩病内镜下评分（SES-CD）：20分。
图6 肠镜检查（2025/06/13）
病理：黏膜糜烂伴有炎性渗出；隐窝结构规则；间质散在淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润；嗜酸性粒细胞20个/HPF；黏膜内个别类上皮细胞聚集。
肠道超声：
下腹部盆腔内小肠、远段回肠肠壁增厚，升结肠、乙状结肠肠壁增厚伴溃疡：肠壁厚度（BWT）3.5~6.9mm，Limberg分级I-II级，米兰超声评分（MUC）13.9~16.7分。
图7 肠道超声（2025/06/13）
肛瘘MR增强：肛瘘（括约肌间型，内口位于截石位12点）。
图8 肛瘘MR增强
诊疗思路：
患者年轻男性，反复腹痛腹泻起病，内镜及影像学检查提示肠道多节段病变及肛周病变，结合病史及相关检查结果诊断CD。患者起病年龄轻，肠道病变范围广，临床及内镜评分提示疾病中重度活动，同时合并活动性肛瘘，具备多个高危因素，需要积极治疗策略，因此拟在充分抗感染基础上启动全肠内营养+生物制剂治疗。与患者充分沟通多种生物制剂方案，患者要求使用古塞奇尤单抗治疗。
生物制剂治疗：
经过禁食、抗感染、静脉营养支持等治疗后复查炎症指标较前显著下降，逐步开放全肠内营养，并于2025/07/14予第一次古塞奇尤单抗200 mg静脉诱导治疗2025/08/10、2025/09/07分别予第二、三程静脉治疗。
2025/10/04评估古塞奇尤单抗诱导缓解治疗效果：
临床症状：无腹痛腹泻，体重稳定。
实验室检查：CRP<0.50mg/L；白细胞计数5.16x109/L，血红蛋白150g/L，血小板计数203x109/L；ESR 10mm/h。
CDAI：58分。
肛周B超：肛周未见明显异常。
肠道超声：腹腔内未见肠壁增厚。
图9 肠道超声（2025/10/04）
肠镜：内镜至回肠末端约10cm，未见异常，回盲瓣变形，可见卵石样增生。回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠可见多发白色溃疡疤痕及息肉样增生，所见肠段部分粪液，影响视野，余所见结肠未见明显溃疡、新生物及狭窄。
镜下诊断：CD（缓解期）、SES-CD：0分。
图10 肠镜检查（2025/10/04）
患者达到了临床缓解、血清学缓解及内镜下缓解，考虑古塞奇尤单抗诱导治疗有效。后续拟继续古塞奇尤单抗治疗，维持期治疗方案为古塞奇尤单抗100mg皮下注射，Q8W。
总结思考：
本病例为初诊中重度活动性CD患者，结合患者病情及意愿选择了全肠内营养+古塞奇尤单抗作为一线治疗方案。经过诱导治疗，患者腹痛腹泻显著缓解，CRP、ESR等血清学指标恢复正常，复查肠镜达到黏膜愈合，提示治疗有效，后续建议低剂量古塞奇尤单抗皮下注射维持治疗。本病例提示古塞奇尤单抗作为中重度活动性CD的一线治疗方案在诱导期能够有效控制肠道炎症，促进黏膜愈合，其长期维持治疗的效果仍有待进一步随访观察。
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CNP-000600 Approved Date：2025-11-26
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