基本情况：

患者男性，38岁。因“反复腹泻18年，结肠造口术后13年，造口狭窄1年，还纳术后1周”入院。

病情介绍：

2007/07：患者出现发热。肠镜示：全结肠黏膜充血水肿，广泛溃疡，肛门口见多个乳头状隆起。胃镜示：胃十二指肠多发溃疡，小肠多发溃疡。治疗方案为美沙拉嗪、激素、中药灌肠、硫唑嘌呤等。

2011/02：英夫利西单抗治疗10次，期间仍间断发热、腹泻、黏液脓血便，依赖激素控制，肛周病变加重，2012年8月于我院行“乙状结肠部分切除、降结肠腹壁造口术”，术后撤减激素、硫唑嘌呤维持。后出现药物性肝损，更换为沙利度胺（125mg/d）长期维持。

2024年始：造口狭窄，进食后偶有梗阻症状；肠镜示：造口狭窄，胃镜镜身勉强通过，进至回盲部，所见肠管黏膜未见异常；治疗未调整。

2025/04：造口狭窄，造口旁红肿，有黏液渗出，考虑“造口旁瘘”。

图1 术前肠镜照片（上一行为造口近端肠管，下一行为旷置的部分乙状结肠及直肠）

2025/06/25：经术前优化，与患者充分沟通后，决定切除造口近段再发肠管，行造口还纳，全麻下实施部分降结肠切除、降结肠-乙状结肠吻合（侧侧吻合）术。

图2 造口近端再发肠管标本照片

术后病理：炎症性肠病（克罗恩病）伴肠造口术后之改变。

术后评估：

术后早期恢复可，恢复排气排便，切口愈合可，引流管无异常，给予肠内营养。于术后1周转至南京第二医院继续治疗。但术后2周开始，患者出现发热及局部皮肤改变，同时腹腔引流管引流出少量粪渣样液体。

实验室检查：C反应蛋白（CRP） 45.5mg/L，红细胞沉降率（ESR） 30mm/h；白细胞计数（WBC）12×10⁹/L，血小板计数（PLT）322×10⁹/L，血红蛋白（Hb） 121g/L；降钙素原（PCT）0.093ng/mL，白蛋白35.0g/L；体温38.5℃，粪便潜血阳性。

予完善血检及检查，考虑术后延迟吻合口漏，腹腔及切口感染。予加强左下腹及正中切口处双套管冲洗引流，调整抗生素为碳青霉烯类+咪唑类。

经改善双套管引流及加强抗感染治疗后，患者中性粒细胞及PCT恢复正常。复查腹部CT（7月16日）提示切口感染较前好转。但患者复查CRP仍高，且每日体温峰值仍波动在37.8-38.5℃。粪便钙卫蛋白升高（235μg/g）。

图3 术后早期切口图片（分别为术后第19天和第24天）

图4 窦道造影：符合肠漏表现，造影剂进入肠腔（术后2周）

诊疗思路：

患者结肠造口10余年，此次因造口近端狭窄伴穿透病变，拟行造口还纳。术后早期渡过外科并发症关后，在术后2周左右出现新的切口愈合不良，并逐渐出现吻合口漏等表现。经过积极外科引流和抗感染治疗2周后，其感染症状改善，但局部切口症状和全身炎症反应非但没有减轻，反而有加重趋势。因此，我们考虑上述情况的出现可能与术后早期再发（early postoperative recurrence，ePOR）和疾病活动有关。在控制感染、充分引流的前提下，与患者充分沟通，基于安全性和疗效考虑，尝试古塞奇尤单抗治疗。

术后一线生物制剂治疗——古塞奇尤单抗：

2025/07/22（术后4周），启动古塞奇尤单抗200mg静脉诱导治疗。

2025/08/19、2025/09/16接受第二、三程静脉治疗。患者发热获得控制，且皮肤改变明显好转，瘘口愈合。

图5 使用古塞奇尤单抗治疗前和治疗后3周，切口改变

图6  使用古塞奇尤单抗治疗前和治疗后3周，原造口还纳部位皮肤改变

图7（A）7月7日腹部CT（术后2周），提示正中下腹壁及左下腹壁切口感染伴积气（箭头处）；（B）7月14日（术后3周）窦道造影见造影剂渗漏进结肠腔内（箭头处）；（C）7月16日腹部CT提示切口下感染剂积气较前好转（箭头处）；（D）8月12日（使用古塞奇尤单抗后三周）窦道造影未见明显造影剂进入肠腔（箭头处） 

图8  7月13日发热后体温变化

表1  7月13日后炎症指标结果

2025/09/15评估古塞奇尤单抗治疗效果。切口愈合，瘘口愈合。患者要求术后半年复查肠镜。

图9  最近一次复查腹部照片

实验室检查：炎性标志物下降至正常（CRP 2 mg/L，ESR 23 mm/h）；白细胞计数3.77×10⁹/L，降钙素原0.033ng/ml。

目前已输注古塞奇尤单抗3次，CDAI评分＜150分。

总结思考：

本例既往18年CD病史，长期使用多种免疫调节剂及激素治疗，病程中多次出现脓肿及狭窄等并发症，最终因造口旁瘘及肠道狭窄接受降结肠部分切除及肠道重建手术。术后出现延迟切口愈合不良和吻合口漏并发症，经抗感染、引流等综合治疗后，感染指标逐渐下降，但仍持续出现发热，且粪便钙卫蛋白明显升高，提示术后存在疾病活动和炎症反应，而不仅仅是单纯感染因素。

术后早期炎症活动在CD患者中并不少见，其机制可能与手术切除部位残余炎症病灶的激活、机体免疫功能紊乱以及肠道微生态环境改变有关。这种术后极早期炎症活动有时很难与术后并发感染鉴别，且可能与术后感染伴行。因此对于这些术后可能合并感染的早期炎症活动患者，应用传统生物制剂（如IFX）及激素等相关药物确实担心有感染加重的风险。同时，本患者病情在术后进展速度较快。基于上述两方面因素，本例在术后选用进阶疗法时，选用了起效迅速、安全性较高、继发感染风险较低的古塞奇尤单抗，这是本例将古塞奇尤单抗作为术后一线选择的主要考量因素。

本例患者在术后感染基本控制后仍存在持续低热，且CRP及粪便钙卫蛋白水平升高，考虑为术后早期炎症活动所致。在与患者充分沟通后，启动古塞奇尤单抗治疗，治疗后患者体温及CRP明显下降，结合影像学提示腹部炎症较前好转，提示古塞奇尤单抗在控制术后早期炎症活动中具有良好疗效与安全性。最终患者顺利拔除双套管，腹部切口愈合良好，复查感染指标基本正常。

据文献搜索，这是首例报道古塞奇尤单抗用于克罗恩病术后早期炎症活动的病例。结果提示，该药物不仅在常规中重度活动期克罗恩病中有效，也可能成为术后早期再发和IBD外科围术期优化的可行选择。

基本情况：

患者女性，56岁，因“反复腹痛、腹泻17年，间断便血1年余”于2025.06入住东部战区总医院炎症性肠病外科。

病史介绍：

2008年初：患者无明显诱因出现腹痛、腹泻，但未进行正规诊治。

2010年初：腹痛加重，外院就诊，完善相关检查考虑”克罗恩病”，予“甲泼尼龙+柳氮磺吡啶”治疗。

2011年初：病情加重，出现盆腔脓肿及肠瘘，于2011-11-07至本院IBD治疗中心行肠粘连松解+部分小肠切除吻合术。术后英夫利西单抗维持治疗2年，自行改为口服柳氮磺吡啶。

2020年11月：出现不全性梗阻症状，结肠镜提示距肛门60cm吻合口狭窄，内镜无法通过，吻合口未见溃疡。经口进食，腹胀明显，但拒绝手术，遂予肠内营养+英夫利西单抗，期间出现白细胞降低和贫血。

2021年2月：输注第3次英夫利西单抗期间出现严重过敏，改阿达木单抗治疗。

2023年12月：因进食后梗阻症状入院，低白细胞、贫血，内镜提示吻合口狭窄，内镜无法通过，吻合口片状溃疡，较前新增。粪便钙卫蛋白447μg/g。阿达木单抗浓度正常，抗体阴性。更换生物制剂乌司奴单抗。

2024年5月：复查肠镜提示吻合口狭窄，吻合口片状溃疡。因乌司奴单抗浓度偏低，剂量优化后，浓度恢复正常。

2025年1月：解血便1次，复查内镜提示吻合口狭窄，内镜无法通过，窥见回肠侧片状溃疡，覆白苔。考虑病情进展，且患者贫血重，无法联合口服JAK1抑制剂乌帕替尼，遂联合维得利珠单抗治疗3次，期间便血2次。

入住本院后行各项检查评估：血常规：WBC：2.14×10⁹/L，Hb：82g/L；肝肾功能无殊。

炎症指标：CRP 0.33 mg/L，ESR：2 mm/h，FC：225μg/g。

感染筛查：EBV-IgM、CMV-IgM、免疫阴性，T-spot阴性。

小肠CTE：右下腹部分小肠术后；盆腔部分小肠壁增厚、强化，管腔局部狭窄。

结肠镜所见：吻合口狭窄，内镜无法通过。可窥见回肠侧片状溃疡，覆白苔。

治疗经过：

考虑患者既往单用及联合生物制剂治疗效果欠佳，与患者沟通后，更换新型生物制剂古塞奇尤单抗治疗。

静脉输注古塞奇尤单抗治疗3次（200mg/次）后，来院评估：

小肠CTE：右下腹部分小肠术后；盆腔部分小肠壁稍增厚、强化，管腔稍狭窄，较前好转。

结肠镜：结肠镜顺利插至吻合口，吻合口黏膜光滑，吻合口狭窄，予以球囊扩张至2.0cm，继续进镜未见明显异常。

目前显示患者成功诱导，肠内营养联合克罗恩病排除饮食（CDED），未再出现便血及梗阻症状，进入缓解期，拟下一步转皮下维持缓解治疗。

治疗思考：

本例患者为一例术后远期再发的克罗恩病病例，经过多次生物制剂转换、优化治疗及两种生物制剂联合治疗后，吻合口溃疡一直未能得到有效控制。患者同时合并有吻合口狭窄，治疗计划为在有效控制疾病活动（吻合口溃疡）的基础上实施内镜下扩张治疗，但既往药物均未能获得满意疗效，属于克罗恩病术后远期再发难治性病例。

经更换为新型生物制剂古塞奇尤单抗后，本例患者吻合口溃疡明显好转。在此基础上，我们为患者实施了内镜下狭窄扩张，并取得了良好的效果，患者达到缓解期，且部分恢复饮食，有效地延缓了克罗恩病术后外科再发进程。

基本情况：青年女性，因“反复腹痛伴便血6月余”于2023.03入住东部战区总医院炎症性肠病外科。

病史介绍：

2022年9月：受凉后出现腹痛伴血便，2022-9-18肠镜示:插至距肛门20cm见黏膜充血糜烂及点状溃疡易出血，诊断考虑UC，予静脉激素、口服美沙拉嗪，效果一般。

2023年3月初：腹泻、血便加重，次数无法计数，重度营养不良伴贫血，一般情况差，入院多次输血，予静脉激素冲击，云南白药+激素灌肠，口服沙利度胺。3-18启动英夫利西单抗，3-21联用托法替布。考虑挽救治疗失败于2023-03-28行结肠次全切除+回肠造口术。术后恢复良好。

2025年7月：患者要求还纳造口，复查肠镜见直肠残端散在轻度充血糜烂，考虑患者较年轻且有生育需求，直肠炎症不重，仍有药物治疗空间，经充分沟通后于2025-07-09保留直肠，行回肠直肠吻合术。

患者术后恢复平稳，于07-13顺利出院，术后1月开始启动古塞奇尤单抗维持，末次古塞奇尤单抗 10-03（共3次古塞奇尤单抗，无明显不良反应），目前患者密切随访中，无腹痛腹泻，解成形大便次数2-3次/天，继续用药维持中，近期体重明显增加。

基本情况：中青年女性，因“反复脓血便17年，加重1个月”于2025.07入住东部战区总医院炎症性肠病外科。

病史介绍：

2008年：无明显诱因出现大量脓血便，结肠镜提示全结肠广泛溃疡，诊断UC，口服美沙拉嗪控制可。2年后自行停药。

2010年：再次出现脓血便，症状反复，口服柳氮磺吡啶，症状控制可，3个月后自行停药。后反复出现腹泻症状，无腹痛，脓血便等，未特殊治疗。

2024年10月：无明显诱因出现头晕跌倒，考虑重度贫血入院行保守治疗，期间反复黑便，症状控制欠佳。

2025年6月：复查肠镜提示距肛门15cm直乙交界处，肠腔狭窄，镜身未能通过，直肠、直乙交界处黏膜水肿，充血，有较多分泌物附着。

2025年7月：患者直肠及升结肠病变较轻，有较强保留部分结直肠意愿，且无结肠部分切除的禁忌证，综合考虑于2025-07-07行结肠次全切除术，升结肠直肠吻合。该患者术后病理证实为结肠炎相关结直肠癌（colitis-associated colorectal cancer，CAC）。

术后患者恢复良好，于07-11出院，1个月后患者启动静脉第一次古塞奇尤单抗治疗，同时常规进行CAC术后辅助化疗，后患者返当地医院继续用药维持，目前症状较术前明显缓解，解成形便1-2次/天，无脓血便。

总结思考：

以上两例患者一例病史较短但伴有不可控制的严重腹泻和消化道出血，基础情况差，激素冲击与生物制剂挽救治疗失败，另一例病史长达17年，症状反复发作，是以慢性纤维化狭窄为显著特征的长程UC伴癌变，代表了两种典型的具有外科指征的重度UC，按传统治疗理念应行回肠储袋肛管吻合（IPAA）术。

然而，以上两例患者均为年轻女性，对术后生活质量期望较高，有保留部分结直肠的意愿。文献表明，IPAA术后储袋炎远期发病率可高达50%，其中部分患者甚至需储袋切除行终身造口。而结肠部分切除术（segmental colectomy，STC）是IPAA的替代方案，对于直肠病变较轻、或直肠以炎症而非纤维化为主要表现的患者，如果术后吻合口位置能够保留在腹膜反折以上，可以选择STC来减少患者创伤，改善术后生活质量。

IBD药物的发展迅速，有选择的进行STC提供了一次的“折中”机会，而非“一刀切”式的切除全部结直肠，为UC患者未来提供了更多的治疗空间和可能。即使直肠残端远期炎症无法控制或发生恶变，依然能选择二次手术。而根据我中心现有经验和随访数据，对于直肠残端，在切除了病变最重的肠管之后，规律地使用生物制剂对肠道炎症控制能够达到较为满意的效果，尤其在新型生物制剂古塞奇尤单抗上市后，药物的选择逐日增加，也为患者留存部分结直肠，维持生活质量提供了保障。

东部战区总医院（南京大学医学院附属金陵医院）普通外科为国家重点学科、全军重中之重学科、江苏省重点学科及临床医学中心。普通外科炎症性肠病（IBD）治疗中心是在国际著名外科学家黎介寿院士亲自指导和倡议下，国内最早成立的炎症性肠病治疗中心之一，也是全国首批“炎症性肠病区域诊疗中心”。经过二十年的努力，已经发展成为国内规模前列、疗效领先的IBD外科治疗中心，克罗恩病（CD）及溃疡性结肠炎（UC）累积及年手术量均居国内首位。负责撰写了炎症性肠病营养支持及外科诊疗专家共识等IBD外科领域相关重要共识意见，并开展了多项由研究者发起的IBD外科相关临床研究。

目前团队已发展成为特色鲜明、理念和技术先进的IBD外科全国转诊中心，在炎症性肠病的手术治疗、营养治疗、围术期优化及术后长程管理方面形成了自身的特色，在业内和社会具有较高的声誉和影响力。