一、MetALD的“身份定位”：SLD体系中的独特一类
在新的脂肪性肝病（steatotic liver disease，SLD）分类体系中，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）与酒精相关性肝病（alcohol-associated liver disease, ALD）构成主要的疾病分类（见图1）。MetALD的提出，旨在识别同时存在代谢功能障碍与酒精摄入、而不宜简单归入MASLD或ALD的患者群体。
图 1：ALD、MetALD与MASLD的诊断差异
本图比较三类脂肪性肝病的诊断要点，包括酒精摄入量范围、是否存在酒精使用障碍、代谢功能障碍的要求以及疾病谱。ALD由高酒精摄入驱动；MASLD由代谢功能障碍主导；MetALD位于两者之间，需同时满足中等量酒精摄入及至少一项代谢功能障碍，各自均可表现为脂肪变性、脂肪性肝炎、纤维化、肝硬化及肝细胞癌
1. MetALD的诊断酒精阈值
根据多学会共识，MetALD适用的酒精摄入范围为：女性140~350 g/周；男性210~420 g/周（见图1）。超过此范围即倾向于ALD；低于MASLD的限值（女性≤140 g/周、男性≤210 g/周）归为MASLD。
2. MetALD兼具MASLD的“共性”与ALD的“特性”
既往研究和专家共识认为，酒精摄入与代谢功能障碍可协同作用，加速肝纤维化进展并增加肝细胞癌发生风险；相较于单纯MASLD或ALD，MetALD人群通常呈现更高的疾病进展风险（见表1）。
表1：MASLD、ALD与MetALD的关键特征比较
二、诊断：如何准确识别MetALD？尤其是与MASLD的鉴别
MetALD的诊断是基于三个关键步骤：
1. 明确肝脏脂肪变性（影像、生化及病理证据）
超声、CAP（controlled attenuation parameter）、MRI-PDFF（magnetic resonance imaging–proton density fat fraction）等均可作为证据。
2. 确认代谢功能障碍
包括肥胖、糖尿病前期或2型糖尿病、高血压、血脂异常等指标，这些是MASLD的共同基础，因此MetALD也天然具有代谢异常“底色”。
3. 严格量化酒精摄入（诊断关键）
MetALD最具挑战的部分是真实酒精摄入量的严格量化。研究显示，自报饮酒量存在显著低估，漏报率高达57.7%，因此必须联合：
（1）标准化评估工具：AUDIT、Timeline Followback；
（2）家属或病历佐证；
（3）直接酒精生物标志物：磷脂酰乙醇（phosphatidylethanol, Peth）对中重度饮酒具有高敏感性和特异性，可客观反映2~4周内的饮酒情况，是重新分类MASLD与MetALD的关键工具。
三、MetALD的机制：不仅是MASLD与酒精的叠加，更是“乘法效应”
MetALD的病理进展并非两者之和，而是代谢紊乱与酒精在多个器官、多个信号通路的乘法放大。
1. 肝细胞损伤：促进脂毒性、酒精毒性与氧化应激
实验研究表明，高脂饮食可显著增强酒精引发的肝细胞损伤、炎症和中性粒细胞浸润。主要机制包括：
（1）脂肪酸堆积导致脂毒性；
（2）酒精代谢产生乙醛、活性氧（reactive oxygen species, ROS）、内质网（endoplasmic reticulum, ER）应激；
（3）中性粒细胞胞外陷阱（neutrophil extracellular traps, NETs）形成，加速炎症与纤维化。
2. 肠–肝轴：双重因素共同破坏屏障
酒精、肥胖、糖尿病均可破坏肠屏障，使脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）、细菌DNA等病原相关分子模式（pathogen-associated molecular patterns, PAMPs）转运入肝，加剧免疫激活和炎症。
3. 脂肪组织–肝脏轴：代谢紊乱进一步增强酒精毒性
肥胖状态下，脂肪组织呈炎症化、胰岛素抵抗及游离脂肪酸过度释放；酒精进一步加速脂解、释放更多游离脂肪酸，抑制脂联素等“保护性因子”，以及放大肝脏脂肪沉积与炎症信号。
4. 纤维化：肝星状细胞激活的多重强化
虽然目前数据有限，但代谢异常与酒精共同作用下，肝星状细胞（hepatic stellate cell, HSC）更容易被激活，形成更复杂的纤维化网络结构。
四、治疗策略：肝脏保护、代谢调节与控制酒精摄入
MetALD管理的核心是多靶点、综合性治疗。
1. 生活方式：减重、控制酒精摄入或戒酒
体重下降≥10%（基于MASLD证据）可改善炎症与纤维化，酒精摄入减少或戒酒是改善预后的关键步骤。
2. 药物治疗：双路径干预
（1）针对代谢功能障碍的治疗：
GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，semaglutide）：可改善肝脏脂肪变性、炎症，并可能减少酒精摄入倾向。
THRβ激动剂（如瑞司美替罗，resmetirom）：在后续分析中，MetALD患者对其反应与MASLD患者类似。
（2）针对酒精使用障碍（alcohol use disorder, AUD）的治疗，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases, AASLD）推荐在肝病患者中：
阿坎酸（acamprosate）：推荐使用，肾排泄安全；
纳曲酮（naltrexone）：轻中度肝病可谨慎使用；
双硫仑（disulfiram）：避免使用，具有潜在肝毒性，不建议ALD或MetALD患者使用。
3. 监测与随访
（1）FIB-4（fibrosis-4 index）与弹性成像用于纤维化评估；
（2）进展期患者需监测肝癌与门脉高压并发症；
（3）酒精摄入与代谢状态需动态追踪，因为患者可能在MASLD、MetALD、ALD之间“迁移”。
五、临床实践的注意事项：避免误诊与漏诊
1. 警惕酒精摄入量的“低报”和“瞒报”：低估饮酒量会造成MetALD误诊为MASLD，导致干预不足。
2. 需要结合代谢异常与酒精双维度，重新理解肝损伤：如患者存在高血压、血脂异常、血糖异常，这些改变可能部分被酒精促发，则不应单纯归类为MASLD。
3. 纤维化风险的重新评估：即便只是“非重度”饮酒，若同时存在代谢风险因素，也会显著恶化疾病预后。
4. 病程动态性强，分类并非静态：酒精摄入减少者可能从MetALD重新分类至MASLD；反之亦可能向ALD进展。
5. 多学科管理是最佳模式：需要肝病科、内分泌科、营养科、心理科（AUD管理）等共同参与。
六、挑战与未来展望：MetALD时代，真正的难题才刚刚开始
MetALD的提出，标志着肝病学从“单一病因”迈入“协同损伤”的新阶段。但必须承认，命名并不等于解决问题。在临床与研究实践中，MetALD仍面临多重现实挑战，突破困局需从基础转化与临床研究双轮驱动（见表2）。
1. “看不见”的MetALD：酒精摄入量的准确评估依然是最大障碍。大量研究结果显示，自我报告的饮酒数据往往被系统性低估，这意味着相当一部分MetALD患者，可能被错误归类为MASLD，从而错失关键的干预窗口。即便PEth等酒精生物标志物已被证明具有重要价值，其实际应用仍受限于可及性和标准化程度。
2. MetALD高度异质但却缺乏分层工具：MetALD患者并不是一个均质人群。代谢异常的数量、类型和严重程度，与酒精摄入量、持续时间及饮酒模式共同决定疾病进展风险。然而，目前尚未有专门针对MetALD的风险预测模型，传统的纤维化评估工具是否适用，仍需进一步验证。
3. 治疗证据的“外推困境”：当前MetALD的治疗策略，大多借鉴自MASLD或ALD的研究成果，而非来源于专属临床试验。无论是代谢靶向药物，还是AUD的干预措施，MetALD患者往往处于临床研究的“灰色地带”，这在一定程度上限制了循证医学的发展。
MetALD或将深刻改变肝病防治的整体框架。在诊断方面，疾病分类有望从静态标签，转向“代谢风险与酒精暴露协同”的动态分型；在研究层面，生物标志物与多组学整合将有助于识别真正的高风险人群；在治疗方面，联合干预代谢异常与饮酒行为的“双靶点策略”，可能成为核心方向。
表2：MetALD的挑战与研究方向
七、结语：MetALD的出现，是肝病领域的“范式转变”
MetALD强调的是一种新的疾病理解方式：肝脏不是被单一因素损伤，而是被“代谢异常与酒精”双重压力夹击。正确识别MetALD，有助于实现更精准的风险分层，更个性化的综合管理策略，并遏制疾病向肝硬化、肝癌进展。MetALD的真正意义，不在于多了一个诊断名称，而在于提醒我们：在代谢异常人群中，所谓的“安全饮酒”可能并不存在。当代谢紊乱遇上酒精，肝脏承受的是远超想象的双重压力；而这正是MetALD带给临床医生和公共卫生领域最重要的警示。
作者介绍
注：按文章作者顺序排列
引证本文
Gao B, Arab JP, Liangpunsakul S, Ding W, Szabo G, Mehal W, et al. Metabolic dysfunction and alcohol-associated liver disease (MetALD). eGastroenterology. 2025;3:e100319.
https://egastroenterology.bmj.com/content/3/4/e100319
转自：eGastroenterology
欢迎投稿！
tougao@medvoices.cn
稿件类型：研究速递，综述译稿，指南/共识，病例分享。
