老年人群Hp感染率高于青年人群；而＞85岁的高龄老人感染率逐渐下降，这可能与老年人胃黏膜萎缩，以及抑酸药和抗生素用药史相关。

2008年的一项研究显示，非老年人群根除Hp后会显著降低胃癌风险，而老年人群在降低胃癌风险方面的获益较非老年人群低。这就提示需要给予老年Hp感染患者个体化治疗策略。除此外，该研究还指出，老年人群与非老年人群Hp感染还存在其他两方面的差异：⑴非老年人群通常遵循检测和治疗策略，而老年人群则必需行内镜检查；⑵对于Hp感染检测的内镜下活检，非老年人群仅需胃窦部取活检，而老年人群强调需要在胃窦和胃体同时取活检以提高检出率。 

老年人本身具有的生理特点以及合并基础疾病等，会对Hp感染诊断、治疗和预后产生影响。例如：

⑴老年人因生理机能衰老，胃黏膜修复能力下降，溃疡发生后愈合缓慢，容易复发；

⑵老年人肝肾功能变差，更易导致药物的肝肾损伤；

⑶老年人常有多重用药，例如抗凝药物、抗血小板药物的使用，应该考虑根除Hp治疗还是同时给予PPI治疗，这一决策需要综合既往病史、预期寿命和药物相互作用；

⑷老年人常合并有慢病，例如糖尿病，糖尿病可导致胃轻瘫，而Hp感染也可引起引起胃泌素分泌增加和其他抑制因子生长抑素分泌低下，Hp感染导致的胃黏膜病变与糖尿病胃轻瘫有密切相关性，根除Hp可使糖尿病胃轻瘫患者不适症状显著缓解。

老年患者的生理功能改变（胃肠道传输慢、胃黏膜萎缩致胃酸环境改变、胃肠道菌群改变）以及用药等因素（PPI、抗生素）对于Hp检测的准确性提出了更高要求，同时更多希望为无创、简便易行的检测手段。

几种常用的Hp检测方法的准确性和敏感性会受到老年人本身特点的影响。例如：

⑴快速尿素酶试验在老年人群中的假阴性结果高；

⑵由于老年人胃肠道传输缓慢，Hp被降解的几率增加，影响了粪便抗原检测的敏感性；

⑶由于老年人抗原反应弱，导致Hp-IgG检测敏感性低。

目前，对于老年人群的Hp检测，推荐采取呼气试验以及胃窦胃体同时取活检行病理学检查。

老年患者Hp诊治方案，尚无权威指南单独推荐。我国最新的第六次幽门螺杆菌感染处理共识指出，根除Hp的获益和风险在不同个体间存在差异，对于感染者应进行个体化评估和处理。这也是老年Hp感染者的诊治原则。

我国第六次共识肯定了老年人Hp根除的获益。中国香港的一项队列研究为老年人Hp根除获益提供了有力的证据。该研究中，随访超过10年的老年Hp根除治疗人群发生胃癌的比例显著低于对照组，成功根除的老人胃癌发生率降低尤为显著。

探究Hp根除治疗疗效的影响因素，主要包括宿主（CYP2C19基因多态性、胃内pH值、依从性、吸烟）、Hp（毒力和数量以及对抗生素的耐药性）、抗生素三大方面。我国Hp对抗生素呈高耐药率，其中克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星耐药率最高，分别达40%~70%、20%~50%、20%~50%，且耐药率呈现随年龄增长的趋势。与中青年人群比较，老年人群喹诺酮类（左氧氟沙星等）耐药率显著升高。同时，多重耐药菌株明显增多（图1）。目前，Hp抗生素耐药性是老年人群根除Hp失败的主要原因。

图1  我国多重耐药菌株明显增多

铋剂四联方案治疗14天是我国第五次共识推荐的Hp根除方案。与三联方案相比，铋剂四联方案对耐药菌株的根除率提高了40%。但是Hp对四联方案中常用抗生素（阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、四环素和呋喃唑酮）的多重耐药、抗生素相关不良反应、呋喃唑酮和四环素的可获得性差几方面均限制了四联方案的临床应用。

第六次共识提出了，铋剂四联和大剂量二联方案均可作为Hp感染者初次和再次治疗方案。其中大剂量二联方案是指双倍剂量PPI和每日≥3g（分3次或以上给予）阿莫西林的方案，疗程为14天。

研究证实，大剂量二联方案非劣于铋剂四联方案，同时二联方案较铋剂四联方案的不良反应少，依从性高。当二联方案用于挽救治疗时，其根除率、依从性和不良反应均与初次治疗相当。

既往研究表明，四联方案在老年人群可获得很好的疗效，但是有34%的患者会出现轻度副作用，例如乏力、恶心、腹痛等，8%患者出现中度乏力、恶心。大剂量二联疗法作为老年人群的一线治疗方案时，根除率与四联方案相当，可达90%，依从性好、不良反应少。

胃内pH值是影响Hp根除效果的主要因素之一。提高胃内pH，可改善抗生素的Hp根除疗效，其主要机制为：⑴增加抗生素的抗菌活性和敏感性；⑵使Hp处于生长活跃期易于抗生素杀菌；⑶提高胃内抗Hp特异性抗体IgA浓度；⑷抑制尿素酶活性，发挥特异性抗Hp作用。因此，强效抑酸对Hp根除至关重要。

PPI为应用最广的抑酸药，第二代PPI的Hp根除效果优于第一代PPI。新型抑酸药物钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）的出现，则带来新的抑酸治疗选择，其较PPI半衰期长，且具有酸环境中稳定、无需餐前服用、与质子泵可逆性结合等优势。但是P-CAB在老年人群Hp根除治疗中的作用仍待进一步研究。

老年人药代动力学较年轻人群有所改变，主要表现为吸收下降、分布增加、代谢减弱、排泄减慢。因此，特别需要注意长期慢病合并用药的安全性，主要包括药物相互作用、不良反应。

多数PPI的代谢途径为细胞色素P450（CYP2C19），例如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑，尤以奥美拉唑对CYP2C19的依赖性最强。而老年人常用抗血小板药物氯吡格雷与PPI有共同的代谢途径，PPI可竞争性抑制CYP2C19活性，由此可降低活性氯吡格雷的血药浓度，降低血小板聚集，从而导致缺血性事件发生率上升。因此，老年人需要避免奥美拉唑与氯吡格雷合用，雷贝拉唑和泮托拉唑对CYP2C19影响最小，必要时可与氯吡格雷合用。

克拉霉素是CYP3A4/5强抑制剂，可影响多种药物代谢，包括降压药、降糖药、降脂药和秋水仙碱，可能引发低血压、低血糖、横纹肌溶解以及肾衰竭、急性神经肌肉风险增加（表1）。因此，在克拉霉素与上述类别药物同时服用时需要注意监测血压、血糖和生化指标。

表1  克拉霉素相互作用药物及影响

此外，克拉霉素是P糖蛋白的强抑制剂，后者与达比加群酯（新型抗凝药物）的排出有关。因此克拉霉素与达比加群酯合用时，可能导致达比加群酯血药浓度升高50%，需要在合用时适当减少达比加群酯的用量。

左氧氟沙星有导致QT间期延长的风险，当与其他可导致QT间期延长的药物（例如胺碘酮等，表2）合用时，可增加心脏毒性反应，包括QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心脏停搏，因此应该避免合用。

表2 可引起QT间期延长的药品

老年患者肝肾功能减弱，易造成肝肾损伤，因此Hp根除治疗中也需要根据患者的肝肾功能调整药物剂量（表3）。

表3  需依据肝肾功能减量的Hp根除药物以及需要注意的严重不良反应

本文根据王晶桐教授在“河北省老年医学会消化专业委员会年会”上的专题报告整理。