顾于蓓教授：IBD通常是高发于年轻患者，但在老年人中却有一个发病小高峰，特别是溃疡性结肠炎（UC）患者，不少患者发病年龄可能超过60岁。年轻IBD患者和老年IBD患者之间的临床表现有何不同？

Stefan教授：老年IBD患者有两个来源：一个来源是曾经的年轻患者，因为IBD是持续几十年的终身性疾病，随着患者年龄增长，临床见到的老年IBD患者就会逐渐增多。二三十年前，欧洲IBD的发病率很高，现在中国也开始面临年轻人中IBD发病率升高的情况。另一个来源，则是有15%~20%的患者在老年，如60岁以后才诊断为克罗恩病（CD）和UC。

老年IBD患者有其特点：①表型上CD以结肠型更多见，UC中左半结肠受累者也很多。②鉴别诊断，对于一名刚刚诊断的老年IBD患者，我们必须要和其他可能混淆的疾病做鉴别，例如缺血性结肠炎、感染性结肠炎和肿瘤等与老年人关系密切的疾病。我们一定要确保诊断明确，避免误诊。③治疗：很多在年轻患者中疗效明确的药物在老年患者中表现不佳，如老年患者对抗TNF药物有较高的无应答率。而且对于多数治疗方案，类似这样的年龄细分数据是缺失的，我们缺少能指导治疗选择的重要信息。

顾于蓓教授：去年“世界IBD日”的主题是“IBD无年龄限制”，这就意味着不管是年轻人还是老年人，都可能遭受IBD的困扰。

Stefan教授：IBD是一种终身性疾病。一名患者可能在二三十岁被确诊，那么他的余生都将与IBD为伴，这个事实会反复地提醒他。因此在早期，患者需要能使他重新适应生活的最好的治疗方法，但同时我们也要考虑在患者衰老时用什么来帮助患者。人在衰老的同时可能会患上各种疾病，一名患者既可能在诊断IBD前有基础疾病，也可能在IBD基础上叠加其他疾病。因此，我们在选择治疗方法时，应始终从长远出发，考虑到患者的年龄随着治疗在增加。

顾于蓓教授：不同IBD患者的状态不同。年轻IBD患者相对体质强健、精力充沛，所以我们可以使用一些更强效的药物。但是老年IBD患者可能合并有并发症，例如高血压、糖尿病，甚至一些特殊的感染。我们可能需要选择不同的药物来治疗这些患者，Stefan教授，对此您怎么看？

Stefan教授：这是非常正确的。如果一个年轻的IBD患者并无其他合并疾病，我们不必过多地考虑禁忌证和共病的问题——除了要考虑妊娠外，大多数共病并不见于年轻人群。但随着患者年龄增长，他们可能会有合并症或者共病，这缩小了我们的用药选择范围。例如，缓慢性心律失常-房室传导阻滞是S1P受体激动剂的相对禁忌证。S1P受体激动剂对UC效果很好，用于年轻患者时无需过多担心心脏问题，但如果用于老年患者，我们需要先做心电图检查除外不伴有房室传导阻滞或其他缓慢性心律失常。

老年患者还会面临感染问题，IBD本身就是真菌感染风险升高的驱动因素，而老年也是。如果患者出现真菌感染，死亡率将明显增加。因此面对这种双重“加成”，我们使用强免疫抑制剂时必须非常小心，避免用于高龄患者。

此外，还有深静脉血栓。急性UC是深静脉血栓形成的危险因素，患者存在血栓形成、血小板活化和相关因子的激活，有些时候血小板数量甚至达到100万/mL，必须给予患者抗凝治疗。但这一点常常被遗忘，特别是患者年龄较轻时。这样是很不好的，因为即便是年轻的急性UC患者，他们深静脉血栓的风险也会增加。当然，如果是老年患者，他们出现深静脉血栓的风险简直“爆表”，因此，每一位UC急性复发的老年患者——即使是门诊患者，均应接受抗凝治疗。

上面只列举了部分可能性的例子，但还有其他更多可能性，例如糖尿病、高血压、合并应用多种药物等，所有这些都使得为老年IBD患者选择正确的治疗方法变得更加复杂。

顾于蓓教授：我们知道，IBD可能与某些癌症有关，特别是在病程较长的患者中。在中国，我们认为如果UC病程超过8年，发生结肠炎相关结肠癌的风险增高，特别是对于有8年以上病史的年龄偏大的患者。对于这些患者的监测和治疗，您有什么经验或意见与我们分享？以及我们该如何预防他们从炎症转变为结肠炎相关癌症？

Stefan教授：这是一个非常重要的话题。它最早引起注意是在20世纪70年代的英国，当时大型队列研究的结果显示，在结肠炎长期发作的患者中结肠癌的发生率升高达40倍。这些数字如此之高，促使欧洲后来达成了许多关于随访的推荐意见，如在结肠炎发作10年后所有的患者应每年接受一次结肠镜检查，理想情况下应使用色素内镜——无论是电子色素内镜或是染色内镜，以确保检测到微小的异型增生。

如果发现了上皮内瘤变，我们必须认识到，结肠内还会有多处类似的危险病灶。因此当前的推荐意见不是单纯在局部进行处理加以控制，而是建议行结肠切除术。因为患者结肠的其他部位也很可能患有肿瘤，而我们永远无法事先知道肿瘤可能出现的部位。因为对有炎症的肠道进行靶向活检缺乏很好的指导，所以当前推荐在色素内镜基础上进行大量取样，每隔10 cm取2次活检。总之，让这些患者接受良好的监测是很复杂的。

不过多年来在欧洲有一个认识逐渐变得清晰，那就是不受控制的炎症是癌症发展的主要驱动力。因此建议，持续10年控制结肠炎症的重要性超过每年1次的结肠镜检查。也就是说，如果一名IBD患者的病情完全静止，组织学或内镜下都没有黏膜炎症的迹象，那么这名患者罹患结肠癌的风险与健康人群相当。我们知道这对许多患者来说是不可能的，但确实有部分患者的病情能得到很好的控制。我认为这是一个很重要的建议，因为它促使我们从患者的长远未来考虑，去尝试尽可能地控制炎症。

还有一个建议是使用5-氨基水杨酸（5-ASA），如美沙拉嗪。这类药物具有明显的独立的低水平化学预防作用，能在一定程度上防御结肠癌的发生。我认为这是一个重要的概念。当我们的患者接受了先进药物的治疗，炎症得到了很好的控制，也许不是每个指标都正常，但他取得了深度缓解，此时患者询问是否需要继续服用5-ASA？答案是肯定的。因为它能提供额外的癌症化学预防作用。

顾于蓓教授：我同意您的看法，我认为5-ASA可能对结肠炎相关癌症有很好的化学保护作用。

Stefan教授：当然，这些化学预防并不能完全阻止癌症的发生，但如果服用5-ASA，那么癌症风险会随之下降。

顾于蓓教授：有8年UC病史的患者应按什么频率进行结肠镜检查？

Stefan教授：“癌症风险从何时开始”这个问题的答案不是非黑即白，在欧洲我们认为结肠炎症持续10年风险增加，而在中国可能认为是8年。不管是哪个时间，这都给我们提供了一个必须加以警惕的时间框。在这个时间点后，患者应该每年做一次结肠镜检查，而且这不依赖于他当时的疾病活动状态。结肠镜检查的同时需进行活检，每隔10厘米取几个活检，而且应使用染色技术来帮助检测异型增生。这些操作我们每年要重复一次。

顾于蓓教授：在中国，结肠镜检查的费用相比欧美国家更加低廉，方便患者每年都接受检查。在AOCC的一些国家，包括中国、日本等，医生会使用增强内镜来检查患者是否达到深度缓解，或是根据PICaSSO得分评估黏膜血管的缓解。如果患者达到这类缓解，他们的癌症风险可能会很低。

Stefan教授：一个负责任的医疗保健体系应保证结肠镜检查的可及性。在中国和德国，每个患者都有条件接受结肠镜检查，而且结肠镜检查也很便宜，甚至费用还可以报销。在结肠镜检查中，增强技术是很重要的。而且我非常肯定，在中国，人工智能这样的高科技也会很快得到应用，就像我们在正常人的正常结肠镜筛查中使用这些技术来检测可疑的病变和进行靶向活检。

结肠是一个不会“忘记”炎症的器官。如果患者有长期的炎症病史，那么他患癌症的风险就会上升，即便这次或下次内镜检查的结果是正常的，他的癌症风险仍然会上升。同样，如果患者有过非常严重的炎症暴露和负荷，也应该小心，即便当下没有看到明显的炎症，仍然需要每年进行结肠镜检查。所以我们要督促患者，不管炎症状态如何，都每年接受监测。

而且如果只是用作筛查目的，那么结肠镜的操作时间是很短的，就算要进行活检我们也有许多患者甚至未接受完全镇静，因为他们希望尽快完成检查并在检查结束后继续工作。

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