大多数用于预测发展为重症病程的患者相关危险因素、实验室指标和评分系统的阴性预测值高，而阳性预测值低，因此目前缺乏足够可靠的预后评分系统来预测重症疾病。全身炎症反应综合征（SIRS）的诊断标准在预测急性胰腺炎的重症病程可能与其他更复杂的评分系统一样准确，同时第1天没有发生SIRS与高阴性预测值相关。一个容易应用的评分系统是AP严重程度床边指数评分。得分≥3与死亡率显著增加相关。特别是在初始阶段（第1周），AP是一种高度动态变化的疾病，应每天重新评估预测性指标。

AP的严重程度取决于器官衰竭和局部并发症的发生情况，并根据修订版亚特兰大分类标准或基于决定因素的分类标准进行分类。器官衰竭持续> 48小时和/或感染性（胰周）胰腺坏死定义为重症或危重型，其死亡率为39%~54%。重症或危重型AP的并发症和死亡率均较高，应收住ICU进行治疗。

AP最常见的病因是酒精滥用和胆道梗阻，各占约40%。少见的病因包括血脂异常、高钙血症或药物。因此，初始的检查包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、 γ -谷氨酰基转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素，以及腹部超声以确认或排除胆道病因。此外，还应测定血清钙和甘油三酯水平。如果血清甘油三酯浓度超过11.3mmol/L或1000mg/dL，高甘油三酯血症可能是潜在的病因。在多达30%的患者中，AP的病因无法确定，需要在患者病情稳定后进行补充检查，包括内镜超声和/或磁共振成像/磁共振胰胆管造影（MRCP）。内镜超声在胆道疾病的病因诊断上比MRCP有更高的诊断准确性，而分泌素刺激的MRCP在诊断胰腺分裂方面更有优势。

早期腹部CT扫描检测胰腺坏死程度或并发症情况在症状出现后的头几天内是不可靠的，因此很少能改变现有诊断和治疗。然而，对于住进ICU的患者，如果诊断不确定、对初始治疗缺少反应或临床病情恶化，应进行腹部CT扫描。

腹内高压是指持续腹内压（IAP）≥12mmHg，发生在大多数重症病程的患者中，与器官衰竭和死亡率增加有关。如果IAP升高超过20 mmHg或出现腹腔间隔室综合征（即IAP>20mmHg和新发器官衰竭），则需要消化道负压吸引、腹水引流、限制液体负荷、深度镇静，以及在某些情况下可以考虑神经肌肉阻滞。

最近的一项试验表明，与中度液体复苏（低血容量患者推注给药10ml/kg，正常血容量患者不推注给药，随后1.5ml/kg/h维持）相比，积极液体复苏（推注给药20ml/kg，随后3ml/kg/h维持）与液体超负荷增加有关。考虑到液体超负荷的不利影响，会导致呼吸衰竭和腹腔高压，液体复苏应以目标为导向。为了避免液体超负荷，早期使用血管升压药可能是必要的。可指导容量治疗的指标包括红细胞压积、血尿素氮、肌酐、乳酸、心率、血压和器官衰竭的持续或缓解或SIRS标准。关于液体的类型，平衡晶体液应优先于生理盐水，且应避免使用羟乙基淀粉。

在住院后24小时内进行早期ERCP可显著降低胆管炎患者的死亡率。相反，它并不能降低（预测的）重症急性胆源性胰腺炎不伴胆道梗阻或胆管炎的患者的死亡率和局部或全身并发症。在最近的一项试验中，对患有（预测的）重症急性胆源性胰腺炎伴胆汁淤积但无胆管炎的患者进行急诊ERCP伴乳头括约肌切开也没有降低主要并发症或死亡率。然而，鉴于胆管炎的诊断存在挑战性，可疑的患者应尽早进行ERCP。应考虑尽早转诊至高级ERCP中心。

SAP患者中有相当一部分在症状出现后72小时内能耐受口服喂养。与早期肠内喂养（<24小时）相比，口服饮食不会增加感染、器官衰竭或死亡的风险；与传统喂养相比，基于饥饿的喂养与更短的住院时间和禁食时间有关。

许多研究强调，与肠外营养相比，肠内营养可以降低AP患者的死亡率、感染性并发症、器官衰竭和住院时间。鼻-胃喂养与鼻-空肠喂养一样有效。营养应该从低剂量开始，并逐渐增加到20~25 kcal/kg/天的热量目标。如果肠内营养显著增加了腹内压力，就必须减量甚至停止。

没有可靠的数据表明预防性抗生素可以预防坏死组织的重复感染、包括肺炎和胆管炎在内的胰腺外感染的发生或降低死亡率。感染性坏死的抗感染治疗应针对耐药肠杆菌、粪肠球菌和铜绿假单胞菌。不建议进行常规抗真菌预防，但如果检测到真菌感染，必须采用抗感染治疗。

由于无论是临床体征还是炎症标志物（如C反应蛋白、降钙素原）都没有足够的特异性来区分胰腺炎本身引起的炎症和其他感染性并发症，因此感染性坏死的诊断具有挑战性。如果怀疑坏死感染，应进行腹部CT增强扫描。坏死组织内气体的存在能确定诊断，但仅见于大约一半的感染性坏死。如果CT扫描可以预测治疗效果，则急性肾损伤不是禁忌。最佳介入治疗应跨学科讨论，并可考虑引流感染性坏死，尤其是脓毒症患者。当坏死性积聚物大部分被包裹时，可以通过经胃或经十二指肠入路进行内镜下引流，如有必要，可随之进行内镜下坏死物清除术，可作为放射学介导的经皮入路和外科清创术的替代方案。