PPG/PCPG测定受麻醉及镇静深度、循环状态及血管活性药物等多因素影响。TIPS术中测得的即刻PPG可能并不代表患者在清醒、循环稳定状态下的真实水平。Silva-Junior等比较了术中即刻、术后1 d及术后1个月的压力梯度变化，发现术后1d与术中即刻测值一致性较差，而术后1 d与术后1个月测值更为接近，提示术后早期非镇静情况下的测值可能具有更好的稳定性。Lv等进一步证实，在局部麻醉情况下，术后24～72 h复测的PPG较术中即刻值更能反映长期门静脉压力状态，并可用于预测门静脉高压并发症及显性HE风险。Baveno Ⅶ共识亦强调，术后即刻测量可能受到镇静等因素的干扰，必要时可在血流动力学稳定、非镇静状态下复测。

综合现有证据，术后至少24 h，尤其是24～72 h在清醒且血流动力学稳定状态下复测PPG/PCPG，可能有助于评价真实分流程度及远期风险，但该策略是否应作为常规流程推广，仍需结合医疗资源、住院时长及成本负担进一步权衡。

Baveno Ⅶ共识建议，术后采用门静脉主干与下腔静脉压力计算PPG/PCPG。部分研究以门静脉与右心房压力计算门-房压力梯度（PAG），但该做法可能系统性高估实际梯度。Ma等研究显示，PAG较PCPG平均偏高约1.4 mmHg，在以固定阈值指导支架扩张时，这一差异可能导致过度分流，从而影响再出血风险评估与安全性判断。因此，从术语规范和技术一致性角度出发，更建议以门静脉主干-下腔静脉（PV-IVC）压力差作为TIPS术后标准化测量方式，右心房压不宜常规替代下腔静脉压。

同时，应明确区分HVPG与TIPS术后PPG/PCPG的适用场景。HVPG是肝静脉楔压（WHVP）与肝静脉自由压（FHVP）之差，是评估肝硬化门静脉高压的经典血流动力学指标；而TIPS术后PPG/PCPG则反映分流建立后的直接减压效果。二者虽相关，但不可简单等同。

（一）静脉曲张出血的目标PPG/PCPG

既往关于血流动力学应答阈值的大量证据主要来自药物治疗门静脉高压的HVPG研究，常以HVPG下降≥20%或降至≤12 mmHg作为有效应答标准。但上述阈值不宜直接外推为TIPS术后PPG目标。TIPS术后更常以PV-IVC计算的PPG/PCPG作为评价指标。Baveno Ⅶ共识指出，TIPS后PPG降至<12 mmHg与几乎完全避免门静脉高压相关出血有关，PPG相对降幅≥50%亦可作为血流动力学成功的重要参考。然而，在临床实践中，若术后PPG未降至<12 mmHg，术者往往倾向进一步扩张支架，甚至放置平行TIPS以追求达标，但过度降压可能显著增加HE及肝功能恶化风险，尤其在高龄、基础肝功能较差或既往存在HE风险因素的患者中更应谨慎。因此，TIPS术后压力管理不宜仅依据单一绝对阈值，而应综合相对降幅、肝功能储备及并发症风险进行个体化判断。

近年来，部分研究尝试在现有标准基础上进一步细化安全有效区间。Xia等在2100例TIPS患者中进行分层分析，提示最佳PPG阈值可能需结合Child-Pugh分级：Child-Pugh B级患者在PPG<12 mmHg时可能获得更高净获益，而Child-Pugh C级患者中，PPG<14 mmHg可能较<12 mmHg更有利于平衡疗效与安全性。Roccarina等评估术末即刻未充分降压（如PPG≥12 mmHg或出血患者PPG下降<50%）对结局的影响，发现其并未显著增加再出血或腹水加重的风险，整体生存率亦相近。鉴于该研究采用术末即刻测压，且多在镇静/麻醉状态下完成，因此，术末即刻是否达标不能简单地与长期临床获益等同，仍需结合术后清醒稳定状态下的复测结果及临床结局综合判断。Lv等提示，术后24～72 h复测PPG处于11～14 mmHg，或相对降幅位于20%～50%时，可能在控制门静脉高压并发症的同时降低显性HE风险。总体而言，出血适应证下的目标值，未来更可能由“单一阈值”转向“分层化、区间化”的个体化策略。

（二）顽固性/复发性腹水的目标PPG/PCPG

目前，腹水适应证下最佳PPG/PCPG目标范围仍处于探索阶段，既往临床多采用出血人群的目标值，如PPG<12 mmHg或相对降幅≥50%，但越来越多的证据提示，腹水患者可能具有更窄且更强调安全性的压力窗口。Queck等提示，术后PPG降幅越大，腹水控制改善的可能性越高。Xia等在276例顽固性/复发性腹水接受覆膜TIPS的多中心队列研究中提出，术后PPG位于7～11 mmHg与更好的腹水控制和生存相关;其中PPG<7 mmHg与肝相关死亡风险增加相关，而PPG≥11 mmHg与腹水复发风险增加相关。Kabelitz等基于729例腹水患者的多中心研究进一步提示，PPG较基线降低60%～80%可显著减少腹水相关肝失代偿，且不增加显性HE风险。

因此,对于顽固性/复发性腹水患者，更适合采用“目标区间（如7～11 mmHg）+相对降幅（如60%～80%）”的联合判断模式。与单一阈值相比，术后PPG维持在一定区间内，同时达到适度降幅，可能更有利于实现腹水控制与并发症风险之间的平衡。

聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架可降低分流道功能障碍事件，是维持TIPS通畅性与有效性的首选材料，且优先推荐TIPS专用覆膜支架。除材料外，支架直径与扩张策略直接决定分流量。并对远期结局产生重要影响。国内专家共识多推荐以8 mm覆膜支架作为常用规格，并在HE高风险人群中考虑亚扩张或限径策略。亚扩张通常指使用较小球囊（如6 mm）扩张标准8 mm支架，以减少过度分流而降低HE风险。然而，传统镍钛合金支架在亚扩张状态下可能发生被动扩张，导致远期内径增加和PPG进一步下降。新型可控扩张式支架有助于更精准地控制最终内径，从而使实际分流程度更接近预设的血流动力学目标。既往研究还提示，6 mm与8 mm覆膜支架之间存在一定的“HE-复发控制”权衡：6 mm支架可能降低显性HE风险且不增加总体死亡，但再出血与腹水控制不佳的风险可能升高。因此，支架规格与扩张策略的选择，应根据适应证、肝功能储备、既往HE病史及围手术期风险因素进行个体化决策。

TIPS的疗效与安全性不仅取决于术后压力梯度，还与患者的心功能、肝功能、肾功能及整体状态密切相关，因此严格把握适应证与禁忌证尤为重要。肝功能明显受损者术后肝衰竭和短期死亡风险增加。既往研究提示，Child-Pugh评分较高、MELD评分升高均与较差预后相关。临床上，Child-Pugh评分≥10分、MELD评分>18分、高龄（>65岁）、既往HE史、糖尿病、低钠血症、肾功能不全及肌少症等，均被认为与术后显性HE风险增加相关，术前应进行充分评估和风险告知。

此外，术前评估不应局限于肝功能分层，还应综合评估心功能、肺循环状态、感染控制情况及全身储备能力。对于HE高风险患者，术中采用小直径支架、可控直径支架，或应用亚扩张、分期扩张策略,可能更有助于降低过度分流风险。与此同时，术后目标PPG也可根据肝功能基础进行分层调整，例如，Child-Pugh B级患者可更倾向于PPG<12 mmHg，而Child-Pugh C级患者则考虑以相对保守的目标值降低过度分流风险。在具备可控直径支架条件时，分期扩张可作为一种可行的个体化方案，即首次以较小直径建立初始分流，术后结合复测PPG及临床疗效决定是否进一步扩张；但该策略可能增加再次干预及住院成本，需在获益与医疗资源消耗之间加以权衡。

转自：上海肝脏杂志社