作为罗马V食管疾病章节的核心参编专家，中山大学附属第一医院肖英莲教授围绕食管疾病的病理生理机制、诊断标准更新、评估流程优化及治疗策略调整进行了系统解读。肖英莲教授指出，罗马V食管疾病章节虽沿用“食管疾病”这一名称，但其核心理念已完全向“肠-脑互动异常”框架靠拢，强调食管高敏感在疾病发生中的核心作用。

罗马V食管疾病章节最根本的变化是病理生理模式的升级。肖英莲教授解释，食管疾病的发生机制可概括为“外周触发因素+中枢感知异常”的双重作用——当反流、动力障碍或炎症等外周因素存在时，患者可能出现外周和中枢的敏化，叠加过度的警觉与内脏特异性焦虑，最终导致症状产生。

“食管高敏感在其中起到非常核心的作用。”肖英莲教授强调，这种高敏感可表现为对机械刺激的异常感知，也可表现为对化学刺激（如酸）的痛觉过敏，其机制涉及外周酸敏感受体表达升高、黏膜完整性受损，以及中枢皮层诱发电位改变和异常脑区活跃。

罗马V在食管疾病的排除标准上实现了重大更新，明确要求采用最新的国际共识作为诊断“金标准”。

（一）胃食管反流病（GERD）的排除：采用里昂标准2.0

罗马V明确采用里昂标准2.0作为GERD诊断和排除的参照标准。该标准的更新旨在提高现代GERD诊断的准确性，使食管诊断算法在识别确诊的GERD和排除GERD时与DGBI的诊断需求相一致。

具体标准包括：对于既往未确诊的GERD患者，应在停药后行内镜或反流监测。确凿证据包括内镜下B级及以上食管炎、病理确诊的巴雷特食管、消化性食管狭窄。反流监测方面，导管式pH监测要求AET（酸暴露时间）＞6%，无线胶囊pH监测要求至少2天AET＞6%。

肖英莲教授特别指出中国人群的适用性挑战：“在适用中国地区时，AET超过6%的标准对于中国人群来说太高了，目前大多数亚洲地区采用4%的标准，这需要我们做进一步的探索。”对于已确诊的GERD患者行反流监测时，AET＞4%且反流次数＞80次/天即视为异常。

（二）食管动力障碍性疾病的排除：采用芝加哥分类4.0

需排除贲门失弛缓、流出道梗阻、食管痉挛、高压收缩食管及食管无蠕动等重度动力障碍。

罗马V食管疾病仍沿用五大分类：功能性胸痛、功能性烧心、反流高敏感、癔球症和功能性吞咽困难。肖英莲教授重点介绍了各项疾病的诊断变化：

1. 功能性胸痛

症状为非心源性胸骨后疼痛或不适，需经过至少8周优化抑酸治疗后症状无缓解，频率仍要求每周至少1次。重要变化在于食管活检策略的优化：罗马IV要求所有功能性食管疾病均通过活检排除嗜酸性食管炎，而罗马V提出，仅在胸痛与进餐相关时才需要行食管活检，避免了不必要的侵入性操作。

诊断需通过内镜、反流监测及高分辨率测压依次排除GERD和重度动力障碍。

2. 功能性烧心

症状为胸骨后烧灼样不适，同样需8周优化PPI治疗无效。诊断时强调胃镜检查的必要性，且为了避免PPI掩盖内镜下食管炎的表现，建议停用PPI 2~4周后再行胃镜检查。新增夜间基线阻抗（MNBI）＞2500Ω作为支持功能性烧心诊断的客观指标。与罗马IV不同，罗马V不建议对难治性烧心患者常规活检。

罗马V还引入了平均夜间基线阻抗的概念，用于反映胃食管反流病中的黏膜通透性改变。

3. 反流高敏感

其最大特点是症状可由反流事件触发，需通过反流监测证实症状与反流的相关性（症状指数＞50%或症状相关概率＞95%）。重要的排除项：若患者以反流或嗳气为主要症状，则不考虑反流高敏感诊断——反流更多涉及屏障功能破坏，嗳气则与胃十二指肠疾病相关，已归入其他章节。

4. 癔球症

诊断强调必须排除结构异常。罗马V新增要求，需通过体格检查和喉镜检查明确无结构性病变，同时需排除近端食管胃黏膜异位。症状定义为餐间出现的咽喉部异物感，无吞咽困难或吞咽疼痛。评估流程中喉镜检查成为必查项。

5. 功能性吞咽困难

因其为警报症状，罗马V强调胃镜检查是必须的，且必须行活检排除嗜酸性食管炎。诊断需排除客观的反流病和动力障碍，若食管钡剂造影或功能性腔内成像（Endoflip）无异常则可支持诊断。肖英莲教授指出：“Endoflip目前中国地区还没有任何机构开展此项检查，在中国落地会有一定困难。”

罗马V还提出，功能性腔内成像探针可能发现测压检查未能识别的异常。

罗马V提出了食管症状患者的总体评估流程：有吞咽困难者直接行内镜检查；胸痛、烧心或癔球感者可先行8周PPI试验，有效则进入相应评估，无效则行内镜检查，发现异常则对应治疗，无异常者进入食管功能学检查，排除器质性疾病后方诊断为功能性食管疾病。

肖英莲教授坦言，这一流程高度依赖食管测压和反流监测，而这两项检查在国内许多单位尚未普及，对落地构成现实挑战。她提出了一条务实的本土化路径：“没有食管功能学检查的单位，到了胃镜环节后可根据患者症状进行分流，更早尝试肠-脑互动异常相关治疗。如果症状缓解，可诊断为功能性食管疾病；如果症状不缓解，再转诊至上级医院进行食管功能学检查。”她认为，这种灵活处理既能保证患者及时获得治疗，也能在资源有限条件下实现合理的分层诊疗。

在治疗方面，基于食管高敏感的核心机制，罗马V强调多模式干预。首先是患者沟通与教育，帮助患者理解“肠-脑互动异常”的疾病本质，减轻对症状的恐惧和焦虑。药物治疗方面，神经调节剂成为核心选择——三环类抗抑郁药（TCAs）证据最为充分，如丙米嗪在功能性胸痛中的应用有发表于《新英格兰医学杂志》的随机对照研究支撑；SSRIs（舍曲林、帕罗西汀）和SNRIs（文拉法辛）也有研究显示优于安慰剂；对于反流高敏感，西酞普兰具有明确疗效证据。非药物治疗方面，罗马V尤其强调精神心理疗法的重要性，包括胃肠导向的认知行为治疗、肠道导向的催眠治疗、生物反馈治疗等，这些疗法在功能性食管疾病中的证据正在快速积累。