2021年《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》的推出，标志着我国抗血小板治疗正式进入DAPT时代，加之新一代P2Y₁₂拮抗剂的出现，促使抗血小板治疗不断加强，但越来越高的出血风险也随之而来，其中消化道出血是DAPT治疗期间最常见的出血类型¹。

目前，临床上冠心病常用的DAPT治疗方案为低剂量阿司匹林联合替格瑞洛¹。究其原因可能为：

• 阿司匹林可刺激消化道黏膜，并破坏胃黏膜磷脂层生理屏障，使胃蛋白酶和氢离子侵袭胃黏膜，同时还会催化花生四烯酸代谢，促进白三烯与自由基生成，趋化巨噬细胞和嗜酸粒细胞，从而导致胃黏膜细胞缺血脱落、血管内皮细胞受损；此外，阿司匹林也可抑制前列腺素生成，减少胃血流，促使胃酸过度分泌，加重胃负担，进而增加胃溃疡发生风险。²
  

• 氯吡格雷虽然不会直接损伤胃黏膜，但会抑制血小板释放血管内皮生长因子，进而抑制新生血管生成，不利于胃溃疡或出血的愈合。²

此外，高龄、有吸烟饮酒史、未预见性使用抑酸/胃肠黏膜保护药物、幽门螺杆菌（Hp）感染、冠心病病情严重等因素均可增加冠心病患者消化道损伤发生风险³。

那么，应该如何应对抗血小板治疗中的消化道损伤问题呢？

质子泵抑制剂（PPI）是预防DAPT导致胃肠出血的首选药物³。相关指南建议胃黏膜损伤的高危患者，应该在DAPT治疗的前3`~6个月联合使用PPI，预防消化道出血¹。但PPI同时也是心血管事件的一项独立危险因素，在使用时不仅影响氯吡格雷的代谢，长期使用还会产生各种不良反应³。此外，研究发现PPI对于DAPT引起的一些微小无症状性溃疡，存在预防作用不足的情况³。

瑞巴派特是一种在多个国家和地区广泛使用的胃黏膜保护药，能够有效预防NSAID引起的消化性溃疡⁴；此外，瑞巴派特还可降低阿司匹林患者小肠损伤的发生率⁵。

• 一项随机对照试验研究表明，对于无消化性溃疡出血史且服用DAPT≥1年的患者预防性使用瑞巴派特12个月后，发现瑞巴派特试验组黏膜损伤发生率为43.3％，而安慰剂组则高达65.5％（P＝0.07）；胃溃疡≥5 mm或< 5 mm的有色素斑点发生率，瑞巴派特组为6.7％，安慰剂组则为27.6％（P＝0.03）。⁶
  

• 临床实践证实，PPI合用瑞巴派特可明显降低胃酸对胃黏膜的损伤，还可通过诱导前列腺素的合成、抑制促炎因子的表达等作用，减轻NSAID所致的胃黏膜损伤，加速溃疡修复愈合。由此看来，PPI合用瑞巴派特能够更加全面的预防消化道损伤。⁷

因此，当发生消化道损伤或出血时，临床医师需充分评估消化道损伤和心血管疾病的双重风险，权衡利弊，结合患者个体特点在积极治疗消化道损伤的同时，合理调整抗栓治疗方案。