患者男性，66岁，主诉：反复黑便1周，便血12小时余。

现病史：1周前开始解黑色稀便，每天2~4次，无腹痛，入院当日凌晨4时出现便血，共十余次，初有血块，后全为鲜血便。查腹部CT示升结肠、左中腹部分小肠肠管水肿明显，周围见渗出影，炎性肠病可能。予止血、抑酸、生长抑素、抗感染、补液、营养等对症支持治疗，后未再出现便血。患者自发病以来，食欲差，睡眠尚可，小便量不多，近期体重无明显减轻。

既往史：1年前曾行“痔疮”手术。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：患者生命体征平稳，全身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结无肿大，无杵状指（趾），咽部无充血，胸廓对称、双侧呼吸动度一致、语颤均等、双侧叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心音清、律齐、各瓣膜听诊区无杂音，腹平坦，未见肠型、蠕动波，腹壁软、无压痛、未触及包块，肝、脾未触及，肝区无叩痛，肠鸣音活跃。其余体格检查大致正常。

入院急查血常规：白细胞计数14.00×10⁹/，中性粒细胞百分比86.20%，血红蛋白128g/L。肝肾功能及电解质：尿素氮10.70mmol/L，肌酐165.50μmol/L。凝血：PT 14.80s，D-二聚体＞40mg/L。C反应蛋白129.00mg/L。血沉39.00mm/h。降钙素原0.869ng/ml。尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），管型6/μl。大便常规：隐血阳性。免疫五项：免疫球蛋白G 6.30g/L。复查生化：肌酐 198.5μmol/L，尿素18.72mmol/L，尿酸443.4μmol/L，白蛋白20.9g/L，钙1.78mmol/L，磷1.56mmol/L。EB、CMV病毒阴性。暂予止血、抑酸、生长抑素、抗感染、补液、营养等对症支持治疗。入院第二天双侧足部、前臂出现多发新鲜出血点，后出血点较前明显增多，双侧膝关节处新发出血点。因D-二聚体明显升高，查全腹部CTA（图1）：腹主动脉及右侧髂内动脉粥样硬化；肠系膜上动脉起自腹腔干；右下腹部分回肠壁稍增厚伴强化，考虑炎性肠病可能；肝脏强化不均匀，异常灌注可能。患者新发出血点，肌酐进行性增高，尿常规异常，请肾科会诊考虑过敏性紫癜，遂转入肾内科进一步诊治。

图1 全腹CTA

诊断：1.过敏性紫癜（混合型）；2.紫癜性肾炎；3.消化道出血。

治疗：患者转入肾内科后间断解血便，伴低热，予甲强龙40mg静滴，辅以保护肾功能、止血、抑酸护胃、抗感染、抗凝、改善微循环等对症支持治疗，后复查肾功能：肌酐107.6μmol/L，尿素7.70mmol/L，患者大便色黄，皮疹基本消退。后行肾穿活检，病理：光镜见8个肾小球，肾小球细胞数明显增多，系膜细胞节段性轻-中度增生，系膜基质局灶节段性轻度增多，毛细血管开放、部分闭塞，可见少数微血栓，基底膜不增厚，未见双轨及钉突，多数小球及球囊粘连，壁层上皮细胞增生，3个细胞性小新月体，2个细胞性半月体，1个细胞性新月体。肾小管上皮细胞基本正常，灶性小管萎缩，管腔见蛋白管型、红细胞管型，间质灶性炎细胞浸润，可见淋巴细胞、单个核细胞、少许中性粒细胞，无明显纤维化，小动脉壁不增厚。符合紫癜性肾炎。后患者肾科随诊，未再发消化道出血。

过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）是一种侵犯皮肤和其他器官细小动脉和毛细血管的过敏性血管炎，发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类循环免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管。主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。本病是儿童最常见的一种血管炎，多发于学龄期儿童，常见发病年龄为7~14岁。

临床特点除有皮肤紫癜外，常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛、消化道出血及肾炎等症状。根据不同的症状可将过敏性紫癜分为5型：①单纯型过敏性紫癜，是最常见类型，患者主要表现为皮肤紫癜对称性分布，伴有皮肤水肿，紫癜初步局限于四肢，下肢和臀部最常见，很少累及躯干，颜色为暗红色，压之不褪色，数日后变为紫色、黄褐色、淡黄色，经过1~2周逐渐消退。②腹型过敏性紫癜。患者并发一系列消化道症状，如恶心、呕吐、腹泻、消化道出血等。最常见的为阵发性腹痛，疼痛性质为绞痛，肠鸣音亢进。③关节型过敏性紫癜。患者关节部位受累，出现关节肿胀、疼痛及功能障碍，多发生于膝、肘等大关节，反复发作。④肾型过敏性紫癜。此型患者病情最为严重，除皮肤紫癜外伴有血尿、蛋白尿及管型尿，紫癜发生一周后多累及肾脏，多数患者早期发现，经过治疗肾炎可痊愈，少数患者会演变为慢性肾炎、肾病综合征，甚至肾衰竭。⑤混合型过敏性紫癜。是指除单纯型过敏性紫癜外，其他三型中有两型或两型以上合并存在。

对于双下肢紫癜伴腹痛、关节痛或肾脏损害等具有典型症状者，诊断不难。但当全身症状如关节疼痛、腹痛等出现于皮肤紫癜之前时，容易误诊为风湿性关节炎或急腹症，临床上需与这些疾病及其他类型的紫癜和血管炎鉴別。此例患者以消化道出血为首发症状，随后出血、皮疹且有肾功能损害，为混合型过敏性紫癜。以消化道出血为首发症状的成人过敏性紫癜少见，且因皮肤紫癜的发生晚于腹部症状，早期诊断困难，临床易误诊。在腹型过敏性紫癜中，部分患者胃肠道症状发生在皮疹之前，最常见的症状为腹痛，其次为便血，呕血少见。对于消化道出血伴腹痛且腹痛体征与症状不符者，需密切观察皮肤表现，尤其是双下肢有无对称性新发紫癜反复分批出现。以消化道出血为首发症状的过敏性紫癜缺乏特异实验室检查指标。便隐血试验能明确消化道出血的存在，血小板计数可排除血小板减少性紫癜。胃肠受累和肾炎之间存在一定联系，大部分的患者可出现一过性血尿。因此，建议消化道出血患者需同时注意尿常规，若出现蛋白尿、尿红白细胞且同时存在紫癜应考虑过敏性紫癜的可能。

按照消化道出血诊疗常规，给予抑酸、止血治疗对于过敏性紫癜患者效果不佳。一旦确诊该病，除少数初发轻症患者可单纯使用抗过敏药物外，建议早期足量使用激素治疗，病情不易反复。激素治疗较单纯抗过敏治疗起效迅速。若症状不缓解或反复出血，可增加原激素剂量的50%~100%。该病若治疗及时，一般预后良好，无须手术。此例患者在使用激素后，消化道出血症状改善明显，预后良好。