患者女性，52岁。主诉：反复腹泻1年余。

现病史：患者1年前在食用海鲜和羊肉汤后出现腹泻，粪便多为黄色不成形便，无黏液、脓血，时有下腹部疼痛，呈阵发性绞痛，休息后可缓解，当时外院查肠镜示：慢性结肠炎，予对症处理（具体方案不详）。1年来腹泻症状反复出现，严重时大便3~5次/d，呈黄色水样，伴腹部不适，间断于门诊就诊，多次查粪常规均无明显异常，血常规示中度贫血。2个月前在外院再次行电子肠镜检查，结果示：回肠末端小肠绒毛结构消失，代之以白色、细小颗粒样改变。病理：小肠黏膜示慢性炎，黏膜固有层间质内可见嗜伊红淀粉样物沉积。特殊组织化学染色：刚果红（-），甲基紫（-），PAS（过碘酸-雪夫）（+）。患者自发病以来，常有头晕、乏力、心慌，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，无尿频、尿急，食纳欠佳，近1年体重下降15kg。

既往史：无特殊。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：生命体征平稳，浅表淋巴结无肿大，无杵状指（趾），咽部充血，胸廓对称、双侧呼吸动度一致、语颤均等、双侧叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及哮鸣音，心界不大，心音清、律齐、各瓣膜听诊区无杂音，腹平坦，未见肠型、蠕动波，腹壁软、无压痛、未触及包块，肝、脾未触及，肝区无叩痛，肠鸣音正常。其余体格检查大致正常。

除常见引起慢性腹泻的消化系统疾病外，血液系统疾病、内分泌系统疾病也可引起胃肠道症状。本例慢性腹泻反复发作，多次查粪常规未见异常，但外院肠镜病理示黏膜固有层间质内可见嗜伊红淀粉样物沉积，免疫组化刚果红（-），甲基紫（-），PAS（过碘酸-雪夫）（+），不排除原发性巨球蛋白血症。完善相关检查。

血常规：血红蛋白71g/L。

生化：白蛋白28.7g/L。

免疫五项：IgM 11.90g/L，IgG 5.50g/L，补体C3 0.345g/L，补体C4 0.064g/L。

血轻链：κ轻链3.030g/L，L轻链0.515g/L。

尿轻链：κ轻链105.00mg/L，L轻链6.63mg/L。

小肠CT：回肠末段肠壁局部增厚。

胃镜：十二指肠球部及降部黏膜苍白，呈脑回样改变，绒毛消失，余部位正常（图1）。

图1 胃镜

肠镜：回肠末端黏膜苍白，呈脑回样改变，绒毛消失，余部位正常（图2）。

图2 肠镜

肠镜病理活检：十二指肠黏膜，可见黏膜全层，慢性炎，黏膜固有层内可见嗜伊红色无定形物，刚果红染色（-），考虑为免疫球蛋白；小肠黏膜淋巴管扩张，多量淋巴液弥漫积聚，提示上游淋巴回流受阻（图3）。

胶囊内镜：小肠淋巴管扩张。

骨髓穿刺：粒系、红系、巨核系增生明显活跃，血小板成簇可见。血液科会诊考虑原发性巨球蛋白血症。遂转入血液科进一步治疗。

图3 肠镜病理活检

诊断：原发性巨球蛋白血症。

治疗上首先予低脂饮食，输白蛋白，肠内外营养支持，调节肠道菌群等对症支持治疗，症状逐渐好转。转入血液科后予6周期氟达拉滨+环磷酰胺方案（FC方案）化疗。治疗后每三个月来我院复查，查IgM、凝血功能、血生化、血常规，两年后末次复查结果正常。

慢性腹泻是常见消化系统症状。肠道淋巴回流受阻导致淋巴管扩张、肠黏膜吸收功能障碍，可引起慢性腹泻。小肠淋巴管扩张可见于原发性小肠淋巴管扩张症，又名瓦尔德曼病或米尔罗伊病，是先天淋巴管发育缺陷导致，可同时伴其他部位的淋巴管发育缺陷；更多见于继发性小肠淋巴管扩张症，包括自身免疫性疾病、感染、肿瘤、腹部外伤和手术、其他疾病（慢性胰腺炎、克罗恩病、贝赫切特综合征）等。本例患者最终诊断为原发性巨球蛋白血症（Waldenstrom's macroglobulinemia，WM），该病侵犯小肠淋巴结，影响淋巴管分泌引起慢性腹泻症状。

原发性巨球蛋白血症是一种原因未明的B淋巴细胞起源的恶性增殖性疾病，以具有合成和分泌IgM能力的淋巴细胞样浆细胞骨髓浸润为特征。其诊断核心包括3点：①血清存在单克隆IgM型免疫球蛋白；②骨髓内可以见到典型的淋巴浆细胞；③存在相关的临床症状。如果只存在血清单克隆IgM，则诊断为IgM-MGUS（意义未明单克隆球蛋白增多症）；如果符合前2条，则诊断为冒烟型WM；只有符合全部3条，才诊断为症状性WM。本例患者诊断为WM的依据如下：①中年女性患者；②贫血；③IgM 11.90g/L；血轻链中κ轻链3.030g/L，L轻链0.515g/L；尿轻链中卜轻链105.00mg/L，L轻链6.63mg/L；④肠镜病理黏膜固有层内可见嗜伊红色无定形物，考虑为免疫球蛋白，且小肠黏膜淋巴管扩张，多量淋巴液弥漫积聚。

①有症状的WM。大多数患者属于此型，表现为脏器和（或）组织肿瘤细胞浸润以及IgM本身引起的一系列临床表现，如疲乏无力、黏膜出血、雷诺现象、贫血、头晕、神志改变，甚至昏迷等，一般没有骨质损害。

②无症状的WM。此型患者多在查体时或偶然发现IgM>10g/L，符合WM的诊断标准，但无相关的临床表现，一般稳定期达几个月甚至数年。

③IgM相关疾病。有IgM增高引起的一系列表现，如神经系统病变、冷球蛋白血症、冷凝集素性溶血性贫血、淀粉祥变性、高黏滞综合征表现等，但是无骨髓及其他脏器受累的表现，IgM水平往往比较低。

④IgM型的未定性单克隆免疫球蛋白血症。患者一般IgM<30g/L，血红蛋白<120g/L，无骨髓受累的表现，常在无意中发现。

由于包括慢性淋巴细胞性白血病、大细胞性淋巴瘤、未定性单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）等在内的许多疾病患者外周血中均可出现IgM，因此WM需与这些疾病相鉴别，要点如下：

①多发性骨髓瘤：患者多有骨痛，X线片显示溶骨性破坏，骨髓中浆细胞>15%。多发性骨髓瘤患者IgM升高时，其他正常的免疫球蛋白浓度下降，而原发性巨球蛋白血症患者IgM升高时，其他正常的免疫球蛋白浓度很少下降，多发性骨髓瘤细胞强烈表达胞浆免疫球蛋白和CD38。

②慢性淋巴细胞白血病：慢性淋巴细胞白血病外周血白细胞计数大多为（50~100）×109/L，分类计数小淋巴细胞占90%~95%，骨髓中也为分化良好的小淋巴细胞增生，无浆细胞样淋巴细胞。慢性淋巴细胞白血病细胞强烈表达CD5、CD19、CD21，且慢性淋巴细胞白血病单克隆IgM增高不常见。

③MUGS：MGUS患者无贫血表现，血红蛋白浓度正常，外周血淋巴细胞计数正常，无淋巴结肿大和血液黏滞度增高的症状，骨髓中无大量小淋巴细胞和浆细胞样淋巴细胞浸润。部分MGUS可发展为原发性巨球蛋白血症，此时患者方出现该病的临床表现，骨髓中出现浆细胞样淋巴细胞。

WM作为一种惰性的、不可治愈的疾病，强调只有在患者出现了治疗指征后才开始治疗。若出现如下情况都需要接受治疗：①反复发热、夜间盗汗、乏力；②进行性淋巴结肿大和脾肿大；③血红蛋白≤100g/L或血小板计数<100×10*9/L；④高黏滞血症、周围神经病变、全身淀粉样变性、肾功能不全及冷球蛋白血症。常用的治疗方法有：血浆置换、化疗、脾切除术及干细胞移植等，其中化疗的药物包括烷化剂（马法兰、环磷酰胺、苯丁酸氮芥等）、核苷类似物（氟达拉滨、克拉屈滨等）、沙利度胺、单克隆抗体（如利妥昔单抗、阿仑单抗）。本例转入血液科后选择的治疗方法为FC方案化疗。