患者女性，54岁，因“反复黏液脓血便10月余”入院。

患者10个月前无明显诱因解黏液脓血便，10余次/天，伴腹痛、便后缓解，无恶心、呕吐、畏寒、发热、呕血、四肢关节肿痛、口腔溃疡等症状，8个月前曾至外院就诊，行结肠镜检查，诊断为溃疡性结肠炎，病理提示（直肠）黏膜慢性炎症，轻度急性活动，给予美沙拉嗪4 g/d口服，症状稍有好转；7个月前于当地中医诊所治疗（具体不详），未见好转，腹泻严重时，大便次数仍有10余次/天，其中便血次数为3～5次/天，伴腹部隐痛，无头晕、呕吐等症状。为进一步诊治至我院门诊就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收入我科住院。患者起病以来精神、饮食、睡眠尚可，小便正常，体重无明显变化。患者身体健康情况一般。否认其他疾病史。否认家族及遗传病史。已绝经。

入院查体：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸12次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，腹肌软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛。肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水音及血管杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：

实验室检查：电解质：钠135.55mmol/L。肾功能：尿素2.20mmol/L。糖化血红蛋白8.2%，甲胎蛋白9.4ng/mL。乙肝六项：乙肝表面抗体16.513（阳性），余阴性。血常规、C反应蛋白、输血四项、肝功能、凝血四项+D-二聚体、红细胞沉降率、抗核抗体（ANA）谱、ANA谱3、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）谱及免疫功能五项大致正常。尿液分析大致正常。粪便常规+潜血：镜检白细胞（+++）/HP。

心电图：①窦性心律；②正常心电图。

全腹CT平扫：肝右叶包膜下脂肪瘤或脂肪堆积；乙状结肠–直肠壁线状高密度影，需结合肠镜检查。

电子胃镜检查：非萎缩性胃炎。

电子结肠镜检查（图1）：肠道见大量粪水、粪渣，影响观察。全肠可见肠黏膜粗糙、黏膜充血，以乙状结肠及直肠为甚，可见黏膜糜烂，有地图样溃疡。诊断：溃疡性结肠炎（活动期）。

图1 结肠镜检查

入院诊断：①溃疡性结肠炎（慢性复发型、广泛结肠型、活动期、中度）；②慢性胃炎；③2型糖尿病。

患者入院后感上腹隐痛，仍有黏液血便，10余次/天，便血次数为3～5次/天，无恶心、呕吐、黑便、畏寒、发热等，精神、食欲一般。治疗上予抑酸护胃、美沙拉嗪缓释颗粒剂抗感染（4g/d）、调节肠道菌群、补液及营养支持等对症治疗。患者腹痛逐渐缓解，便血次数减少至每天2～3次，伴里急后重感。入院9天后患者症状缓解要求出院，嘱出院后继续服用美沙拉嗪缓释颗粒剂（4g/d），辅以口服蜡样芽孢杆菌调节肠道菌群，并嘱患者1周后回我院取肠镜病理报告。

后续查看患者胃镜病理报告，提示（胃窦）轻度慢性非萎缩性胃炎；肠镜病理报告提示（直肠）黏膜慢性炎，并见钙化血吸虫卵沉积；电话随访患者并追问病史，患者诉出院后仍有间断便血，有血吸虫疫区接触史，其父曾患血吸虫病；结合患者临床症状、内镜下表现、实验室检查、病理结果及疫区接触史，修正诊断为肠道血吸虫病。患者遂至血防站就诊，确诊慢性血吸虫病，予吡喹酮治疗2天，症状有所缓解，但便血仍反复。

患者住院复查，血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率及肝肾功能等指标均大致正常，复查肠镜提示回盲瓣正常，黏膜光滑，直肠、乙状结肠、降状结肠黏膜充血，血管纹理消失，直肠、乙状结肠黏膜糜烂明显；诊断为溃疡性结肠炎（左半结肠型、活动期）。CTE：直肠、乙状结肠水肿、增厚，伴硬化改变，肝脏欠光整，考虑肝右叶血管平滑肌脂肪瘤。肛周MRI增强：未见活动性瘘管，直肠、乙状结肠明显水肿增厚。胸部CT：右肺上叶斑点状增殖灶，左肺上叶及右肺下叶多发钙化灶。此时，修正诊断为溃疡性结肠炎合并肠道血吸虫病，美沙拉嗪及杀虫治疗效果欠佳，故升级使用激素，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注冲击治疗，1周后改用醋酸泼尼松35mg（7片）、口服、1次/天，逐渐减量，联合美沙拉嗪缓释颗粒剂4g口服、美沙拉嗪灌肠液灌肠等治疗。1个月后患者症状缓解，大便1～2次/天，无黏液脓血便及腹痛。

修正诊断：①溃疡性结肠炎（慢性复发型、广泛结肠型、活动期、中度）；②肠道血吸虫病；③2型糖尿病。

本例患者为中年女性，有反复的黏液脓血便、伴里急后重、腹痛，病程大于6周，内镜下见全结肠黏膜粗糙、充血，以乙状结肠及直肠为甚，可见黏膜糜烂及浅溃疡，起初使用美沙拉嗪治疗可以缓解症状；即使黏膜活检未见明显隐窝结构改变、浅溃疡及肉芽组织等典型的溃疡性结肠炎表现，但仍可临床拟诊溃疡性结肠炎。根据蒙特利尔分型、改良Truelove和Witts疾病严重程度分型诊断为慢性复发型、广泛结肠型、活动期、中度，此诊断规范且准确；治疗上给予一线药物美沙拉嗪，联合益生菌及营养支持治疗，患者症状有所缓解，但仍反复，一直未达到临床缓解及黏膜愈合。在第1次肠镜病理检查见到钙化血吸虫卵，并追溯到患者有血吸虫疫水疫区接触史时，经管医师开始怀疑对患者的诊断。溃疡性结肠炎的鉴别诊断之一就包括肠道血吸虫病，而患者目前有明确的肠道血吸虫感染证据，加上临床诊断思维的“一元论”原则，很容易让经管医师推翻溃疡性结肠炎的诊断，改为肠道血吸虫病。在正规治疗肠道血吸虫病后，患者症状仍未得到完全控制，经过疑难病例讨论后，最终修正诊断为溃疡性结肠炎，同时合并肠道血吸虫病；而患者症状反复得不到缓解，需升级治疗方案，如激素、免疫抑制剂甚至生物制剂。在给予激素（静脉冲击+口服）后继续予美沙拉嗪维持治疗，最终患者达到临床缓解及黏膜愈合。

此病例的难点在于鉴别诊断，包括溃疡性结肠炎在内的炎症性肠病多半是排他性诊断，尤其在相关检查项目不够完善、缺乏炎症性肠病专科培训的临床医师的医院，确诊炎症性肠病往往比较困难。因此，需要加强基层医院的内科医师、影像科医师及病理科医师对炎症性肠病的诊断及治疗基本原则的掌握。另外，此病例的特殊之处还在于两个鉴别诊断的疾病同时出现在一例患者身上，打破了“一元论”的临床诊断思维。“一元论”的诊断思维在节约诊疗成本和筛查常见疾病等过程中起到了指导性作用，但对于一些特殊的病例，我们需要将眼界和思维放得更宽广一些，避免漏诊、误诊。