患者女性，30岁，孕24周。因“腹泻伴腹痛8天”入院。患者8天前进食生冷食物后出现腹泻，为黄色糊状便，7~8次/日，便后滴鲜血（量描述不详），无明显黏液及脓液，偶有里急后重感，伴腹痛，以左下腹为著，为阵发性绞痛，便后疼痛暂时缓解，无发热，无畏寒、寒战，无头痛，无恶心、呕吐，进食量较前明显减少，仅进食少量流质食物，伴全身乏力，院外自行服用“双歧杆菌、蒙托石散”未见明显缓解。3天前就诊于我院急诊，完善相关检查，提示感染指标较高、粪便隐血阳性、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，给予“头孢曲松、补充钠钾、果糖”等治疗2天，未见明显缓解。今晨患者出现一过性头晕、黑矇，无意识丧失，持续约数秒后自行缓解，伴活动后胸闷、出汗，为求进一步诊治，急诊以“腹泻待查”收入我科病房。自患者发病以来，食欲差，进流质饮食，睡眠可，大便如上述，小便未见明显异常，体重未见明显减轻。

既往史：“混合痔”病史10余年，大便带血1年余，就诊于我院肛肠科门诊，考虑混合痔并出血，院外应用“痔疮栓、复方角菜酸酯乳膏”治疗。查体发现“贫血”4年余，不规律服用“多糖铁复合物胶囊”，平素活动后无明显头晕、心慌等不适。

月经婚育史：平素月经量大，痛经8+年，阴道异常流血流液史，未生育，当前妊娠24周，妊娠1+个月、妊娠2+个月因“阴道少量流血”两次就诊于我院行彩超检查未见异常，予以保胎治疗，2个月前因“阴道流血水”，诊断为“先兆流产”，1个月前产检超声提示“绒毛膜下血肿”。配偶体健，家庭关系和睦。

个人史、家族史无特殊。

入院查体：体温36.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。神志清，精神尚可，贫血貌，睑结膜苍白。全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝、脾触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：白细胞计数7.76×10⁹/L，红细胞2.79×10¹²/L，血红蛋白79g/L，血小板计数351×10⁹/L，C反应蛋白66.9mg/L。

大便常规+隐血：红细胞40~60/HP，隐血阳性。

肝、肾功能：总蛋白57.5g/L，白蛋白27.6g/L，钠129.8mmol/L，钾3.37mmol/L，钙2.03mmol/L；C反应蛋白109.14mg/L。

血脂：极低密度脂蛋白胆固醇0.97mmol/L，总胆固醇5.82mmol/L，三酰甘油2.14mmo/L，高密度脂蛋白胆固醇1.69mmol/L。

出凝血机制：活化部分凝血活酶时间19.9秒，活化部分凝血活酶比率0.64，D-二聚体1.96mg/L，纤维蛋白原降解产物7.50mg/L，纤维蛋白原6.87g/L，凝血酶时间9.5秒。

尿常规：白细胞计数31.9/μl，上皮细胞计数92.1/μl，酮体（+++）≥7.8mmol/L，白细胞酯酶（++），Ca125cells/μl，葡萄糖（++）。

大便细菌培养为白念珠菌1000%。

尿真菌培养为白色假丝酵母菌，对伏立康唑、氟康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑敏感。

粪便钙卫蛋白阳性。

病毒筛查、降钙素原、血GM试验及G试验结果未见明显异常。

影像学检查：胎儿B超检查：单胎中妊脐绕颈一周（即时所见），提示羊水偏多，建议复查。胎儿心脏彩超：胎儿左心室灶状强回声，建议二次复查。

诊断：溃疡性结肠炎（待确诊）；中期妊娠。

该患者因反复腹泻、腹痛入院，既往无慢性腹泻病史，此次因不洁饮食诱发疾病，故入院后常规按肠道细菌感染给予调节肠道菌群、止泻、抗感染等对症治疗，经治疗后效果欠佳，患者仍有腹泻、腹痛症状。鉴于患者处于妊娠中期，检查手段相对局限，且患者及其家属顾及胎儿安全，未采取侵入性检查如结肠镜检查。治疗2周后患者腹痛、腹泻略有减轻，患者及其家属拒绝继续住院治疗，办理自动出院手续。出院后4天，患者出现先兆流产，分娩一男婴。男婴经我院新生儿重症监护室医护精心治疗后平稳出院，现身体健康。患者分娩后仍有腹泻、腹痛，再次入住我院进一步治疗。结肠镜检查提示为全结肠溃疡，考虑溃疡性结肠炎（图1）。病理提示（升结肠、横结肠、直肠）肠黏膜重度急慢性炎，腺体增生变形，可见隐窝脓肿形成，符合溃疡性结肠炎。免疫组化：EBER（-），CMV（-），抗酸（-）。

图1 结肠镜示全结肠溃疡

患者诊断明确后，规律接受氨基水杨酸制剂、激素、英夫利西单抗治疗，病情缓解。1年后复查结肠镜检查提示回盲部可见散在白色瘢痕，回盲瓣变形，可见多处憩室及息肉样黏膜隆起，回盲瓣对侧黏膜略粗糙，取活检1块，质软。升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠可见弥漫白色溃疡，并可见多发息肉样黏膜隆起，未见活动性出血及溃疡，黏膜光滑，黏膜下血管纹理清晰，蠕动规律（图2）。病理诊断：（回盲部）黏膜组织慢性炎。现患者病情平稳，规律口服药物治疗。

图2 溃疡性结肠炎治疗后所见

该患者为妊娠期初发溃疡性结肠炎的病例，临床上这类患者相对少见。该患者在我院治疗期间，因为各种原因未及时完善结肠镜检查，出院后再次就诊明确诊断，并规律治疗，针对该患者的病情及一系列的治疗，我们进行了以下反思。

UC缺乏诊断的“金标准”，最主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，并在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上做出诊断。欧美及我国先后多次对该病的诊治指南进行修订。C反应蛋白（CRP）在妊娠期比较稳定，可用它来评估炎症性肠病的活动性。大便培养可以用来区别一些与IBD具有相同症状的疾病，如肠道感染。病情评估的影像学检查手段首选肠道超声或无钆造影剂的MRI检查。妊娠中晚期，由于胎儿影响肠道超声观察，可考虑行MRI检查；如妊娠期确实需行CT检查，建议充分权衡利弊后决定。妊娠期IBD的内镜检查仍有争议。欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）和美国消化内镜协会指南建议，如指征明确，妊娠期女性可以行消化道内镜检查，首选乙状结肠镜检查，必要时可考虑全结肠镜检查。如临床情况允许，建议尽可能在妊娠中期进行。因此负责检查操作的内镜医师必须技术熟练，检查前或检查中遇到复杂情况时应仔细分析，慎重权衡利弊，既要完成检查，又要保证胎儿和孕妇的安全。

妊娠期患者UC的发病机制尚不明确，推测可能与妊娠免疫耐受机制有关。孕妇由于雌激素、孕激素、泌乳素、肾上腺皮质激素等的变化，体内免疫内环境也相应发生变化。CD4⁺Th细胞分泌的细胞因子发生变化，Th2途径占优势，Th1途径受到抑制，使得Th2途径介导的体液免疫反应和速发型变态反应更易发生，导致母体对病原体的易感性、感染严重程度增高，潜伏感染易表面化，介导诸如UC、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的发生，或使原病情加重。

需全面评估病情，根据病情轻重、病变累及范围及患者对药物的反应情况选择氨基水杨酸类制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂、外科手术在内的个体化、综合性治疗方案。妊娠期UC的治疗不同于一般UC患者，目前对于妊娠期UC的用药存在争议。根据美国食品药品管理局（FDA）药物安全的分级标准，理论上对于妊娠合并UC，比较合适的治疗是5-ASA和激素。临床应用最多的是泼尼松和甲泼尼龙。这些药物虽然可以少量透过胎盘屏障，但在胎儿体内迅速代谢降解，因此对胎儿的影响很小。低剂量巯基嘌呤（25mg/d）+别嘌醇（100mg/d）+美沙拉嗪颗粒（4g/d）治疗妊娠合并UC效果良好，并且不增加妊娠相关并发症发生。有学者曾报道英夫利西单抗（IFX）用于治疗妊娠UC有效，对母婴均安全。但有个案报道证实IFX可以通过胎盘屏障进入胎儿体内，在出生后26周内的婴儿体内可以检测到治疗剂量的IFX，直至产后28周才消失。因此，IFX对妊娠期母婴的安全性仍需要进一步的临床验证。虽然妊娠不是UC手术的绝对禁忌证，但有报道妊娠期间手术可以增加母婴的病死率，因此对于UC患者尽量推迟外科手术时间是非常必要的。

妊娠合并初发型重度UC临床少见，其病情极其凶险，严重威胁母婴安全。虽然国外有回顾性研究表明，妊娠合并UC的孕妇产褥期并发症发生率与正常人群相同，UC患者同健康女性有相同的生育能力，妊娠不增加UC的复发率，但UC活动期可增加习惯性流产的风险。UC女性患者妊娠生产的后代中，未见低体重出生儿的风险增加或胎儿发育迟缓的迹象。但妊娠期初发UC住院患者的早产风险增加。