患者女性，76岁。主诉：腹痛腹胀3日，发热1日。

现病史：患者3天前无明显诱因下自觉腹痛，初位于右下腹，后扩散至全腹，呈持续性隐痛，伴腹胀不适，无恶心、呕吐，无腹泻，入院前1日下午4时许自觉发热，查体温39.5℃，遂至我院就诊。近来无咳嗽咯血，无盗汗乏力，睡眠尚可，纳差，二便如常，体重无明显减轻。追溯病史，患者4年前因“肝硬化，腹水”于外院住院治疗，CT检查提示肝右叶占位，腹水消退后出院，此后未复查治疗。

既往史：有“高血压”病史40余年，“高心病”史10余年。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：体温38.8℃，血压170/110mmHg。神志清，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心脏叩诊浊音界向左侧扩大，听诊心率92次/分，律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。腹部膨隆，脐部见3cm×3cm大小紫色肿块，左中腹部见10cm×8cm大小肿块，腹壁静脉无曲张。腹软，右下腹压痛（+），无反跳痛。肝脏肋下2.0cm，边缘钝，质地I度，肝区叩击痛（+）。脾脏肋下3.0cm。移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。

入院后查红细胞计数2.61×10¹²/L，白细胞计数7.8×10⁹/L，血红蛋白80g/L，AST 325.1U/L，ALT 384.5U/L， ALP 90U/L，GGT 43.3U/L，TBIL 72.7μmol/L，DBIL 30.0μmol/L，白蛋白21.4g/L，白球比0.5，红细胞沉降率80mm/h，C反应蛋白29.2mg/L，血清结核抗体阳性，血清腺苷脱氨酶41.0U/L，结核菌素试验强阳性，病毒性肝炎标志物均阴性。

胸片示：两肺未见明显实变影，主动脉型心脏。

上腹MRI平扫示：肝脏体积偏小，表面不光整，呈结节样改变，T1WI以高信号为主，中央可见低信号，T2WI以等信号为主，内可见斑片状高信号影，肝脏右后叶见一类圆形约11cm×9.5cm×9cm大混杂信号影，突出于肝脏下缘，脾脏体积明显增大，肝脾周围可见液体信号影环绕，考虑肝硬化、脾肿大、腹水；肝右叶占位（肝细胞癌伴出血、肝内转移可能性大）。

由于患者及家属拒绝肝穿刺活检，为进一步明确诊断，查抗核抗体、抗ENA多肽谱阴性；免疫五项中IgG 24.5g/L、IgA 6.43g/L增高，C3 0.77g/L下降；甲肝抗体、乙肝两对半、丙肝抗体、戊肝抗体、CMV均（-），甲胎蛋白1.13μg/L。

根据病史、症状、体征及辅助检查，诊断考虑肝结核可能，遂请胸科医院结核科会诊，同意高度怀疑肝结核诊断。

诊断：1.肝结核？2.肝硬化失代偿期；3.高血压病2级；4.高血压心脏病，心功能不全Ⅱ级；5.左腹壁脂肪瘤；6.脐疝。

治疗及随访：鉴于患者肝功能损害严重，先行保肝、支持治疗，待肝功能恢复后给于试验性抗结核治疗。经保肝、支持治疗两周后患者肝功能改善，考虑患者高龄、合并肝硬化，予左氧氟沙星0.3g静脉滴注每日一次，乙胺丁醇0.75g口服每日一次，对氨基水杨酸异烟肼0.2g口服每日三次。三日后体温降至正常，腹痛消失，抗结核治疗一周无不适后出院。出院后嘱继续口服乙胺丁醇与对氨基水杨酸、异烟肼抗结核。出院后1个月复查B超，提示肝右叶占位性病灶较前明显缩小。

大多数肝结核患者症状轻微或无症状，临床表现主要有轻度发热、右上腹痛、肝大、乏力、盗汗等，与恶性肿瘤相似，缺乏特异性症状，因此容易被误诊为肝癌，临床诊断十分困难。

本病例患者4年前由CT提示肝右叶占位，现有发热、腹痛，发热呈午后低热，腹痛则为持续性隐痛，与劳累无关，伴有腹胀、腹水、纳差。而未出现黄疸、乏力、盗汗、消瘦等症状，亦无呼吸系统表现。体检时肝脾肿大，肝区有叩击痛。血常规示轻度贫血，白细胞计数正常。血生化检查提示肝细胞损害。B超提示肝右叶占位，考虑肝癌伴液化、肝脓肿可能。MRI发现肝右叶类圆形大混杂信号肿物，首先考虑肝细胞癌伴出血可能。但经进一步检查发现红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高，血清结核抗体阳性，血清腺苷脱氨酶升高，结核菌素试验强阳性，提示结核感染不能除外，我们仍需考虑肝结核的诊断。但是肝结核的最终确诊常需行组织活检以提供病理学依据。本病例虽然未获得病理资料，但在试验性抗结核治疗后，患者的症状、体征及肝功能明显改善，肝占位逐渐缩小，证实了肝结核的诊断。

本例患者未发现肝外结核的表现，可能是发生肝结核时。其他部位的结核病灶已经自愈或非常隐蔽而未被发现，也可能与我们所进行的检查不够全面有关。因为患者不愿行小肠造影与大肠镜检查，故有无肠结核无法明确。在治疗上，由于患者合并肝硬化，肝功能较差，在选择抗结核治疗方案时，经慎重考虑，选择副作用较小的异烟肼、对氨基水杨酸、乙胺丁醇与左氧氟沙星，取得较好的疗效而无明显副作用。

肝结核是一种继发性疾病，肺、肠道或其他脏器结核经过肝动脉、门静脉和淋巴途径散播至肝脏，也可以由邻近器官直接蔓延侵及肝脏。尽管结核杆菌易侵及肝脏，但肝组织环境相对缺氧，不利于结核分枝杆菌生长，同时胆汁有抑制结核杆菌生长的作用，加上肝脏的再生修复能力较强，故不易形成病灶。有人推测肝结核的发生可能与肝脏本身的抵抗、修复能力下降有关。近年来发现HIV感染者或艾滋病病人易患肝结核，说明机体免疫功能降低在发病中的重要性。肝结核通常分为肝浆膜结核和肝实质结核，前者实质上为结核性腹膜炎的一部分。肝实质结核分为三型：①粟粒型肝结核。病变呈小而孤立的灰色结节，散布于全肝。此型最常见，为全身血行散播性粟粒型结核的一部分。②肝结核瘤（含大结节型和结核性肝脓肿）。为粟粒型结核融合成的单个或多个结节，其内充满肉芽肿和干酪样坏死，周围有纤维组织包膜，这种病变可长期不液化或不吸收，在一定条件下又可发生液化形成结核性肝脓肿。③肝胆管结核。结核性脓肿破入胆道所致，病变呈局限性，可沿胆管扩散，此型极少见。本病例根据其MRI表现应属于肝结核瘤。