患者女性，30岁，因“中上腹部疼痛6天”入院。

患者6天前无明显诱因出现中上腹部胀痛，呈阵发性，每次持续数分钟，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛不缓解，伴腹泻，水样便、无黏液脓血，2～3次/天，无头晕、头痛、胸闷、心悸、畏寒、发热等症状。期间多次到当地医院就诊，给予654-2、磺苄西林、左氧氟沙星、兰索拉唑及甲氧氯普胺等治疗，症状未见好转且加重。为进一步诊治，至我院就诊，查全腹CT提示部分肠管管壁阶段性增厚，黏膜见分层样水肿，考虑炎症可能；盆腔大量积液，给予补液、抑酸护胃、解痉等对症支持治疗，以“腹痛待查”收入我科住院。患者起病以来精神、食欲、睡眠欠佳，小便正常，大便如前所述，近期体重无明显下降。

既往史：患者身体健康情况一般。1个月前于我院口腔科行舌下囊肿切除手术。甲状腺功能减退10年，规律服用左甲状腺素钠片，3次/天，75μg/次。否认家族及遗传病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压140/95mmHg。神志清楚，痛苦面容，心肺未闻及明显异常，腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹肌稍紧，中上腹有压痛，轻微反跳痛，未触及肿块，Murphy征（-），肝、脾肋下未触及。肝区、肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音2～3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：

血常规：中性粒细胞百分比85.4%，淋巴细胞百分比9.7%，中性粒细胞7.71×10⁹/L，淋巴细胞0.88×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0.07×10⁹/L，其余大致正常。

电解质：钾2.93mmol/L，钠130.02mmol/L，总钙1.93mmol/L。

血气分析：pH 7.52，二氧化碳分压18.4mmHg，碳酸氢根14.8mmol/L，碱剩余-6.0mmol/L，二氧化碳总量15.4mmol/L，动脉血氧饱和度98.1%。

ANA谱：抗核抗体（+），S型1：3200；ANA谱3：抗SS-A抗体（+++），抗Sm抗体（-），抗Ro-52抗体（+++），抗SS-B抗体（+++）；ANCA谱：抗髓过氧化物酶抗体0.655IU/mL，抗蛋白酶3抗体1.807IU/mL。

风湿四项：类风湿因子364.00IU/mL。

直接抗人球蛋白IgG试验：未见明显异常。

游离甲状腺激素：游离三碘甲状腺原氨酸1.24pg/mL，游离甲状腺素0.88ng/dL，超敏促甲状腺素0.455mIU/L。

全腹CT平扫（图1）：部分肠管管壁节段性增厚，黏膜见分层样水肿，考虑炎症可能，建议结合临床完善肠镜检查；盆腔大量积液；左肾结石并左侧输尿管轻度积水；左侧附件囊性灶，建议结合专科及超声检查。

图1 全腹CT平扫

狼疮抗凝物质检测：狼疮抗凝物LA1 40.30秒，狼疮抗凝物LA2 34.60秒，未检出狼疮抗凝物。粪便常规+潜血：镜检见霉菌/HP。结核感染T细胞检测（T-SPOT）、大便细菌培养及鉴定+药敏试验+涂片、甲状旁腺激素、C反应蛋白、红细胞沉降率测定、降钙素原检测、肿瘤四项、胸腹腔积液生化未见明显异常。

入院诊断：①结肠炎；②腹膜炎；③腹水；④甲状腺功能减退。

入院后给予禁食、抑酸护胃、抗感染、补液、解痉止痛、调节肠道菌群及营养支持等治疗，患者腹痛稍有缓解，但腹胀无缓解，且持续加重，期间2次查血气分析提示二氧化碳分压显著降低，考虑是腹痛导致过度通气所致，予患者面罩给氧；考虑患者腹胀系胃肠道水肿致不完全性肠梗阻，故予胃肠减压及灌肠处理，并行腹腔穿刺引流术缓解腹胀；入院后实验室检查提示系统性红斑狼疮累及胃肠道可能，请风湿免疫科会诊后，遵会诊意见，予甲泼尼龙1000mg及人免疫球蛋白10g治疗，之后转风湿免疫科治疗2周后好转出院。

出院诊断：①系统性红斑狼疮；②狼疮累及胃肠道；③多浆膜腔积液；④甲状腺功能减退。

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种原因不明的、以组织和细胞被病理性的自身抗体和免疫复合物损害为特征的多系统疾病，可累及骨骼肌系统、肾脏、中枢神经系统、胃肠道系统、心、肺和血管，以中年女性多见，也可见于儿童和老人。多数起病缓慢，临床变化多端，病程迁延反复。90%的患者有关节炎或关节肿痛病史，有的可出现各种皮疹、光过敏、脱发、黏膜溃疡等，常具有特征性蝶形红斑。

SLE可以累及消化系统的任意部位，8%～40%的患者以急性或隐匿性腹痛就诊。本病容易与炎性肠病等引起的临床急腹症相混淆，及时准确诊断并采取激素及免疫抑制剂治疗可以缓解症状，避免肠穿孔及肠坏死。徐东等发现SLE有消化系统受累的患者病死率增加16.54倍，ANA（+）、C3降低和CH50降低可以预测SLE患者易于伴发消化系统疾病。在临床治疗过程中，当患者出现严重而复杂的胃肠道损害，非专科医师对该病认识不足，对病情严重性未正确评估，或因病因诊断不明确被误诊，会造成治疗延误，效果不佳，胃肠症状反复发作、迁延，会导致病情恶化甚至危及生命，因此早期诊断、治疗十分重要。

本例患者为急性起病，表现为呕吐、腹泻、腹部压痛及反跳痛，这是胃肠道的血管炎所致，如肠系膜血管炎。肠系膜血管的动静脉伴行，支配胃肠营养和功能，若发生病变，则所支配的部位会产生相应症状，严重时危及生命，必须引起我们的重视。据报道，在SLE患者中出现严重腹泻者占17.55%，由于以胃肠道病变为首发的SLE临床表现不具有特异性，且消化科医师对SLE的认识不足，往往易出现漏诊、误诊，以致延误治疗。原发性腹膜炎是SLE的罕见并发症，病因是腹膜的非特异炎症、肠道血管炎。临床上除了有腹膜炎症状、体征外，腹水性质是漏出液，有时可找到SLE细胞。

该病例仅通过临床表现、常规实验室检查及CT影像检查是无法确诊SLE的，如果临床医师（尤其是青年医师）缺乏经验，可能会在对症治疗后先行胃肠镜检查，但该患者入院时存在肠梗阻，行肠道准备及肠镜检查很可能会加重肠梗阻。庆幸的是，此病例的经管医师入院后即考虑到了SLE，在最短的时间内完善了ANA谱/ANA谱3/ANCA谱等免疫指标检查，及时请风湿免疫科会诊，同时结合患者有甲状腺功能减退病史，最终确诊为SLE累及胃肠道，在使用激素及免疫球蛋白治疗后，患者最终好转出院。

SLE是常见的结缔组织病，临床表现多样，活动期病情十分凶险。胃肠道症状是并发症之一，发生率为25%～50%，其中大部分为非特异性症状。由于SLE患者同时合并器官受累与药物中毒，可因多种原因出现胃肠道症状，因而容易导致误诊。此外，并发胃肠道症状的患者需要及时治疗，倘若延误疾病，严重时可危及患者生命。此病例的诊治，提醒我们在临床工作中要密切观察患者的病情变化，排除本科室常见疾病时，要多系统查找病因，不断总结经验，避免漏诊、误诊。对于因不明原因的腹痛及其他胃肠道症状就诊的青年女性，尤其要重视风湿结缔组织病的可能，必要时请相关科室会诊。另外，由于SLE患者伴较高甲状腺功能障碍发生率，在SLE检查治疗中应重视甲状腺功能，必要时可行甲状腺针吸活检。