患者男性，47岁。主诉：腹胀1月余。

现病史：患者1月前无明显诱因下出现腹胀，持续不缓解。伴纳差。无恶心、呕吐，无腹泻，无腹部肿块，常于傍晚低热，具体体温不详，夜间盗汗，遂至当地医院就诊，查腹部B超提示：大量腹水形成；胆囊炎，胆囊壁强光团；脾脏饱满，盆、腹腔探及游离液性暗区，最深处约116ml。予收住入院，入院后查胸片示：两上肺密度增高影，考虑陈旧性病灶；两侧胸膜粘连。腹部CT示：肝脏密度降低；腹腔大量积液；两侧胸腔积液。查生化示：γ-GT 174.9U/L、ALP 179.5U/L。予利尿等对症处理，症状稍好转，为求进一步治疗，至我院门诊就诊，査结核感染T细胞：（T-N）238.26pg/mL，结核感染T细胞检测阳性。生化：丙氨酸氨基转移酶70.7U/L，天门冬氨酸氨基转移酶60.4U/L，碱性磷酸酶322.7U/L，L-γ-谷氨酰转肽酶252.3U/L，直接胆红素8.4μmol/L。自身免疫性肝病六项、肝纤四项无明显异常。全腹直接增强CT示（图1）：中上腹小肠壁似增厚，建议小肠CT扫描；大网膜弥漫性结节状增厚，转移性肿瘤可能，结核可能，建议消化系统检查有无肿瘤性病变；肝脏微小囊肿；前列腺点状钙化盆腹腔积液；双侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不全。门诊拟“腹水待查”收住我院。

图1 腹部CT

既往史：20年前有外伤及输血史。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：T 37.0℃。神志清，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，无肠形及蠕动波，腹韧，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未及，Murphy征（-），未触及肿物、移动性浊音（-），肝肾区叩痛（-），肠鸣音4次/分。周围血管征（-）。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，肌力及肌张力正常。双下肢无水肿。

入院后完善相关检查。

血常规：白细胞计数4.59×10⁹/L，单核细胞计数0.64×10⁹/L，单核细胞百分比13.9%，红细胞计数5.29×10¹²/L，血红蛋白152.0g/L，血小板计数101×10⁹/L。

凝血五项：纤维蛋白原5.16g/L，D-二聚体2.27mg/L。

尿常规：尿胆原（+），尿蛋白（+），尿白细胞酯酶（+），尿比重1.031，白细胞59.5个/μl。

血沉：31.0mm/h。

生化：ALT 55.3U/L，AST 56.2U/L，ALP 172.8U/L，L-GGT 136.2U/L，总胆固醇5.88mmol/L，白蛋白36.8g/L，C反应蛋白72.7mg/L。

结核感染T细胞（T-N）：156.63pg/mL，结核感染T细胞检测阳性。

糖类抗原125：326.0U/mL。

粪常规、肿瘤标志物、输血前八项无明显异常。

胸部CT：两上肺条索状和结节状影，考虑炎症，左上肺支气管扩张；左上肺大泡；两侧胸腔积液；两侧胸膜增厚。腹腔及腹部B超：下腹腔见液性暗区，较深径48mm。

入院后予保肝降酶、抑酸护胃、调节免疫力等治疗，行胃镜+肠镜：①慢性胃炎伴胆汁反流；②十二指肠球炎；结直肠大致正常。

行CT引导下大网膜穿刺，病理提示干酪样炎症，抗酸染色阴性。综合患者症状、体征、实验室及穿刺检查结果考虑结核性腹膜炎可能性大，遂予利福平、异烟肼、乙胺丁醇诊断性抗结核治疗。患者经诊断性抗结核治疗后体温逐渐下降至正常，考虑诊断性抗结核有效，遂予医嘱出院，出院后继续口服利福平、乙胺丁醇、异烟肼抗结核治疗。

诊断：结核性腹膜炎。

随访：出院用药：利福平每天1次，每次3粒；异烟肼每天1次，每次3粒；乙胺丁醇每天1次，每次3粒；经继续抗结核治疗后，患者未再发热，无腹胀，腹围恢复正常，遂建议门诊复查定期B超。

结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性弥漫性腹膜感染，多继发于腹膜外结核，由于该病无临床特异性，故早期诊断困难。

此外，于原因不明的早期腹水而言，腹腔镜探查有重要诊断意义。在腹腔镜直视下，可探查出多数腹水患者体内有腹膜结节产生，并且经活检均可确诊，通常仅有少数患者镜下探查无任何发现，而其中多数为良性腹水患者。随着腹腔镜被较普遍地投入到TBP诊断工作中，医学界已探知将软式内镜经过患者腹腔、脐及胃等自然腔道入路的探查手术，在TBP及不明原因腹水的诊断上有创伤小、恢复快及无疤痕等优势，但尚未被普遍投入疾病的临床诊断应用中。在临床工作中，结核性腹膜炎缺乏特异性的临床表现及体征，早期诊断困难，故在临床中易造成误诊、漏诊，建议可采用多种诊断技术进行TBP 联合诊断，提高TBP的综合诊治效果。

临床中不明原因的腹水的鉴别诊断很多时候都十分困难。该患者查生化提示白蛋白36.8g/L，遂基本排除低蛋白血症所致漏出液性质的腹水，结合CT提示大网膜弥漫性结节状增厚，转移性肿瘤可能，结核可能，遂该腹水原因首先从以下两个方面进行考虑：①恶性腹水，其中以消化道肿瘤多见，如合并肝癌、胃肠道肿瘤、腹膜肿瘤等；②非恶性腹水，常见于结核性腹膜炎，该病发病隐袭，患者可有低热、乏力、纳差、盗汗、体重减轻等症状，腹水为渗出液，可有血性腹水，以淋巴细胞为主，细胞数大于500个/ml，腹水中结核指标可增高，结核菌素试验阳性，极少数可培养出结核杆菌，实验性抗结核治疗2~3周症状好转。病理是区分良恶性最重要的金标准，该患者大网膜有结节状增厚，活检病理是最直接、快捷的辅助诊断方法。我们选择了CT引导下大网膜穿刺，病理提示干酪样炎症，无恶性肿瘤倾向，结合T-spot试验阳性，考虑结核性腹膜炎可能性大，遂给予诊断性抗结核治疗，患者症状明显改善，疔效再次证实诊断正确。