患者男性，65岁，因“反复上腹部不适2个月”就诊。该患者于2个月前无明显诱因出现上腹隐痛不适，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无腹胀、腹泻，无发热等。既往有慢性胃炎Hp感染史，已根治成功；患者因腰痛间断服用非甾体抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸钠。无心脑血管疾病，无外伤手术史，否认家族性遗传病史。体格检查未见明显异常。

辅助检查：

1. 腹部超声检查：未见明显异常。

2. ¹⁴C呼气试验阴性。

3. 胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎，胃窦、胃体小弯、胃底见多发条片状充血糜烂（图1）。

4.病理活检：慢性浅表性胃炎（中），伴糜烂，活动性。

5. 实验室检查：血常规、生化、肿瘤标志物等血检未见异常。粪便隐血阴性。

图1 初诊胃镜下表现

初步诊断：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。

鉴别诊断：

1.胃癌 胃癌亦可表现为反复上腹不适，早期腹部CT、实验室检查等结果常表现为阴性，胃镜下可表现为胃部肿块、溃疡等，病理活检可辅助鉴别，本例患者胃镜下表现为多发充血糜烂，病理活检提示慢性浅表性胃炎，暂不支持胃癌诊断。

2.功能性消化不良 功能性消化不良为由胃和十二指肠功能紊乱引起的餐后饱胀感、早饱、中上腹痛及中上腹烧灼感等症状，而无器质性疾病，本例患者胃镜有阳性表现，不符合功能性消化不良。

治疗给予泮托拉唑40mg（口服，QD）联合瑞巴派特100mg（口服，TID） 6周，患者症状明显改善，复查胃镜提示糜烂面消失，较前相比明显好转（图2）。

图2 复查胃镜下表现

本例患者因“反复上腹部不适2个月”就诊，胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，结合患者年龄及既往有间断服用NSAIDs药物（双氯芬酸钠）史，考虑此患者符合NSAIDs药物相关胃损伤。

NSAIDs是一组类别多样、用途广泛的经典解热镇痛消炎药物，其中阿司匹林因其抗血小板黏附作用而在临床被广泛应用。其最常见的不良反应为上消化道损伤，临床表现多种多样，也可毫无症状，多表现为上腹部隐痛不适、恶心、呕吐、腹胀，严重者可出现消化道出血、消化道穿孔等^[1]。30%~50%的患者存在内镜下表现如上皮下出血、糜烂、溃疡等，且临床症状与内镜下表现不能完全对应^{[2, 3]}。

NSAIDs药物引起上消化道损伤涉及三种分子机制：COX-1及保护性前列腺素的抑制、直接损伤作用及促炎介质的产生。第一，COX有两种同工酶，COX-1及COX-2，NSAIDs药物的解热镇痛作用主要抑制COX-2，COX-2为诱导型酶，仅在炎症等刺激时才表现出高活性，是大量炎性前列腺素类物质产生的主要来源。而COX-1为结构型酶，可促进前列腺素的产生，前列腺素能维持胃黏膜血流、增加保护性黏液及碳酸氢盐的产生和分泌，对胃肠道有保护作用，对COX-1的抑制是NSAIDs相关上消化道损伤的主要机制。其二，部分酸性NSAIDs药物如阿司匹林易穿过细胞膜进入胃黏膜细胞，在细胞内积聚，并破坏上皮屏障，引起细胞坏死及凋亡。最后，前列腺素合成的减少会进一步刺激促炎介质如TNF-α的产生，对胃黏膜细胞产生破坏作用^[4]。

中国2017年《非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议》表明一旦确诊为NSAIDs相关溃疡，首先应尽可能停用NSAIDs，并积极给予抑酸治疗，尤其是抑酸效果强、作用持久的抑酸制剂。而胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用^[5]。针对本例患者，我们给予质子泵抑制剂（PPI）泮托拉唑40mg（口服，QD）联合黏膜保护剂瑞巴派特100mg（口服，TID）治疗6周，患者症状明显改善，胃镜下黏膜损伤完全愈合，获得了明显的效果。

近年来随着PPI类药物药效及安全性研究的不断增多，其在NSAIDs相关胃肠道损伤中的预防治疗及长期使用的安全性方面存在较多质疑，有研究发现健康志愿者服用缓释双氯芬酸2周后，在同时应用奥美拉唑保护的情况下，68%~75%出现了小肠损伤^[6]，其他动物实验和临床观察亦表明PPI可显著加重NSAID诱导的小肠损伤^{[7, 8]}。因此，作用确切、安全性更高的全胃肠道黏膜保护剂的联合使用逐渐成为趋势。

本例患者联合使用的瑞巴派特为一种新型黏膜保护剂，可通过多途径促进胃肠黏膜修复和防御^[9]：⑴增加黏液分泌：刺激胃黏膜前列腺素E2合成，增强黏液-碳酸氢盐屏障；⑵抗氧化作用：清除自由基，减少氧化应激对黏膜的损伤；⑶促进上皮修复：上调生长因子（如EGF、TGF-β）表达，加速黏膜细胞增殖；⑷抗炎作用：抑制NF-κB通路，减少炎症因子（如IL-8、TNF-8）释放。可以看出，瑞巴派特可通过促进前列腺素合成，直接对抗NSAIDs药物对COX-1及前列腺素合成的抑制作用，且可减少炎症介质的释放并清除氧自由基，从而在NSAIDs相关胃肠道损伤的全过程中发挥保护作用。此外，多项研究表明瑞巴派特对慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、药物相关的下消化道损伤均具有保护作用^[10-12]。

在安全性方面，瑞巴派特具有脏器高选择性的特点，以胃黏膜为中心的消化管高浓度分布，0.03%从肝脏代谢，10%左右由肾脏排泄，对肝肾毒性较小；其不良反应少且轻微，与其他药物相互作用小，饭前饭后服药药效无明显差异，长期用药无蓄积^{[10, 13]}。因此，包括《中国慢性胃炎诊治指南（2022年，上海）》、《消化性溃疡诊断与治疗共识意见（2022年，上海）》、《NSAIDs相关性胃病国际共识》^[14]等多项国内外指南均推荐黏膜保护剂瑞巴派特与PPI药物联合或单一使用，可长期使用。

本例患者因“反复上腹不适2个月”行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，结合患者既往病史及双氯芬酸钠用药史，考虑诊断为NSAIDs药物相关性胃病，同时应注意与胃早期肿瘤相鉴别，部分0-IIc型胃早癌亦可表现为黏膜发红糜烂，然而其病变范围较局限，病理诊断有助于鉴别。

NSAIDs药物在临床中应用十分广泛，随着我国人口老龄化趋势的加剧，心血管系统疾病及风湿免疫系统疾病发病率居高不下，多数患者需长期、频繁使用，其伴随而来不容忽视的就是药物不良反应，其中以胃肠道损伤最为常见。NSAIDs药物可通过直接或间接作用引起胃肠道损伤，包括胃黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等上消化道表现，以及小肠黏膜糜烂或溃疡等下消化道表现。其常见胃镜下表现为主要累及胃窦部的黏膜充血糜烂、多发性圆形或类圆形溃疡，部分可融合成片。

在临床中，服药后的最初3个月尤其需关注药物可能引起的胃肠道损伤，同时采取预防治疗措施：首先，在使用NSAIDs前需要评估患者的胃肠道损伤风险。胃肠道损伤的危险因素包括年龄＞60岁、大剂量NSAIDs使用、联合用药、既往消化道溃疡病史、共存疾病（尤其是心血管疾病、肾脏疾病等）、幽门螺杆菌感染及吸烟等。可依据危险因素对胃肠道损伤进行危险分层：高危，既往有溃疡病史，尤其是溃疡病出血史或多个（＞2个）危险因素；中危，1~2个危险因素；低危，无危险因素。之后再根据其危险度分层决定下一步治疗，对于无法停用的高危患者，应选择具有COX-2选择性的NSAIDs药物并联用PPI类药物或黏膜保护剂。研究表明，黏膜保护剂瑞巴派特不仅对上消化道黏膜损伤具有预防及治疗作用，其对小肠及结肠黏膜损伤亦具有保护作用。本例患者出现胃黏膜糜烂后，应用PPI加瑞巴派特治疗亦取得了良好的效果，因此在应用NSAIDs药物时我们要注重黏膜保护，合理应用黏膜保护剂。