患者女性，37岁。主诉：反复腹痛腹泻6月余，加重3个月。

现病史：患者6月余前无明显诱因下反复出现畏寒发热，未测体温，有盗汗、乏力、纳差，伴有脐周阵发性隐痛、腹泻，粪便呈黄色水样便，每天2~3次，与进食无关，自诉进食肠内营养粉后有便血，稍有腹胀、恶心、呕吐，均为胃内容物，有双膝关节间断疼痛，无反酸、嗳气，无口腔溃疡，无肛周脓肿，至我院血液科门诊就诊，查血常规示：白细胞计数14.07x10⁹/L，血红蛋白96 g/L，血小板计数 583x10⁹/L。肿瘤标志物未见异常，铁蛋白正常。血涂片示：白细胞总数正常，分类分叶核、淋巴细胞比例正常，形态正常；成熟红细胞大致正常；血小板成簇可见。后反复多次复查血常规均提示白细胞计数及血小板计数升高。进一步查骨髓示：原发性血小板增多症不能排除。

查肠镜示：距肛门65~70cm、56~60cm、33~40cm处见铺路石样结节增生，表面粗糙、糜烂，覆白苔，占管腔全周；管腔狭窄，镜身勉强通过，活检质脆、易出血。内镜诊断：炎症性肠病（克罗恩病？），建议治疗后复查。病理示：（距肛门33~40cm处）处黏膜重度急慢性炎，伴隐窝脓肿形成。考虑炎症性肠病可能，予以美沙拉嗪、复方谷氨酰胺、双歧杆菌、肠内营养粉治疗。近3个月来患者餐后脐周隐痛明显，大便每天2~3次，呈黄色水样，为求进一步治疗收入消化科。病程中患者近1年体重下降16kg。

既往史：1年余前因“胆囊结石”行胆囊切除术。

个人史及家族史：无特殊。

入院查体：神志清，精神萎，营养差，步入病房，贫血貌，全身浅表淋巴结未及明显肿大。睑结膜苍白，两肺听诊呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音及胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音及心包摩擦音。舟状腹，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉无怒张，下腹稍有压痛，无明显反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区及双侧肾区无叩击痛，无移动性浊音，双下肢明显水肿。

入院初患者每日发热，最高至39.4℃，考虑结肠多发溃疡合并感染可能，予以抑酸护胃、抗感染、止血、营养支持及输白蛋白、红细胞悬液等治疗。完善相关检查，尿常规、输血前八项、EBV、CMV、G试验、GM试验、粪便一般细菌及真菌培养、胸片、自身免疫相关指标未见异常。血常规：红细胞计数2.49x10¹²/L，血红蛋白63.00g/L，血小板计数459x10⁹/L。大便隐血试验阳性。降钙素原：0.226ng/mL。D-二聚体0.68mg/L。C反应蛋白119.0mg/L。血沉114.0mm/h。生化：谷丙转氨酶3.6U/L，谷草转氨酶8.7U/L，白蛋白15.5g/L。肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶26.79ng/mL。结核感染T细胞检测：（T-N）193.99pg/mL，结核感染T细胞检测阳性。腹部CT：小肠、结肠、直肠多发节段性管壁增厚、强化明显，周围血管增多；空肠-空肠套叠；升结肠旁、肠系膜根部及后腹膜多发肿大的淋巴结（图1）。

图1 小肠CT

排除禁忌后行胃肠镜检查。胃镜：慢性胃炎伴胆汁反流。肠镜检查所见：肠镜插镜至65cm，前方肠腔狭窄，镜身不能通过，退镜观察，距肛门35~65cm处见三段节段性病变，呈环周分布，不规则溃疡形成，部分呈环形，局部见较多假性息肉样隆起，见黏膜桥形成，活检质脆易出血，肛门口可见赘生物，未见明显肛瘘（图2）。

图2 肠镜检查

超声所见：病变处黏膜及黏膜下层增厚，呈偏低回声改变，界限欠清，固有肌层完整、明显增厚。诊断：结肠多发溃疡性质待定（肠结核？克罗恩病？淋巴瘤？）（图3）。

图3 超声检查

诊断考虑肠结核，建议予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左氧氟沙星联合治疗，其后患者体温逐渐降至正常范围，症状改善，予出院。

诊断：肠结核。

随访与治疗：出院用药：异烟肼每天一次，每次3片（0.3g）；利福平每天一次，每次3片（0.45g）；乙胺丁醇每天一次，每次3片（0.75g）；吡嗪酰胺每天两次，每次2片（0.5g）；左氧氟沙星片每天一次，每次1片（0.5g）；双环醇每天三次，每次1片（25mg）。经抗结核治疗后，患者症状缓解，结肠溃疡好转。

肠结核（ITB）临床表现多样且缺乏特异性，易与多种肠道疾病混淆。该患者肠道溃疡呈节段性改变，伴管腔狭窄，首先需与克罗恩病（CD）相鉴別。

克罗恩病可发生于消化道任何部位，以末端回肠及结肠最多见，以非连续性节段性纵行或匍行裂隙状溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄、黏膜鹅卵石样改变及肿块形成为主要形态学特征，多伴肠瘘、肛周病变和腹腔脓肿等。临床表现以腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现。克罗恩病的发热与肠道炎症活动及继发感染有关，间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。该患者溃疡表现虽然为节段性，但为环周改变，溃疡不规则，与克罗恩病不符合，且该患者无其他克罗恩病临床表现，暂不支持克罗恩病。结合其他辅助检查，该患者T-spot试验阳性，不能排除肠结核可能。肠结核多发生于回盲部和结肠，为不连续全肠壁炎性反应，以环形或不规则溃疡、黏膜充血水肿、肠腔狭窄及结节病样肉芽肿形成为主要表现，多为局限病灶，偶见跳跃节段病灶。

此外，还需与其他少见疾病如肠道淋巴瘤、自身免疫性疾病累及肠道相鉴別。肠道淋巴瘤患者内镜检查常见不规则的深溃疡，溃疡边缘有结节样增生，需同时多点取活检，病理学检查一定要进行免疫组织染色，寻找淋巴瘤的证据。该患者病理不支持淋巴瘤、自身免疫性指标阴性，暂不考虑自身免疫性疾病。综合以上，考虑该患者肠结核可能性大，我们在排除感染及肿瘤性疾病的情况下给予诊断性抗结核治疗，事实证明，该患者症状缓解，结肠溃疡好转，最终确诊。

临床如接诊不明原因节段性肠道溃疡患者，在考虑克罗恩病同时，要想到有发生肠结核可能，以及是否已引起肠结核原发病灶，可行抗酸染色、痰涂片或结核菌素纯蛋白衍生物试验等，肺部病变者可行胸部X线、CT等检查，检查结果为阴性时，可进一步行病理检查，单次病理检查阴性者可多部位深层取材进行检查，以降低误诊率。在克罗恩病与肠结核的诊治过程中，当肠结核不能排除时可进行2~3个月的诊断性抗结核治疗。

克罗恩病和肠结核在临床症状、内镜表现及病理形态上有许多相似之处，因此两者的鉴别诊断极为困难。虽然干酪性肉芽肿及抗酸杆菌的检出可以作为肠结核的确诊依据，但是这两者的阳性率均不超过50%；而克罗恩病本身也缺乏特征性的病理表现。因此，到目前为止，仍没有找到鉴别两者的金标准，误诊率相对较高。目前临床上常通过内镜检查，病理组织学、影像学特征、腹腔镜、细菌学检查、免疫学指标（PPD，T-Spot）以及经验性抗结核治疗来确诊。在临床工作中，若患者肠镜检查发现肠道多发溃疡，根据临床表现、病理组织学、抗酸杆菌涂片及培养，克罗恩病及肠结核两者无法准确鉴别时，诊断性抗结核治疗具有一定的可行性。