患者男性，25岁，因“解血便5天，加重1天”入院。

患者5天前无明显诱因解暗红色血便4次，总量约300g，伴头晕、乏力，伴上腹隐痛、便后缓解，伴呕吐（胃内容物），无晕厥，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适，至当地医院就诊，行胃镜检查示浅表性胃炎，予抑酸护胃、止血、输血等对症支持治疗，症状无明显好转，昨日再次解暗红色血便1次，量多。为进一步诊治，遂来我院急诊就诊。血常规示白细胞11.74×10⁹/L，红细胞3.57×10¹²/L，血红蛋白103g/L，血小板162×10⁹/L。急诊结肠镜示肠镜插至回肠末端，见回肠黏膜少量咖啡色液体。盲肠见大量暗红色液体。结肠及直肠肠腔见大量暗红色液体。胸部及全腹部CT平扫均未见明显异常征象。予对症治疗后仍解暗红色血便2次，以“消化道出血”收入我科住院。患者自起病以来精神、睡眠一般，禁食状态，大便如上所述，小便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：3年前因阑尾炎行手术治疗，否认外伤史。否认药物、食物过敏史。

入院查体：体温36.7 ℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压120/71mmHg。神志清楚，中度贫血貌，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。结膜苍白，无充血、出血或水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。口唇较苍白，伸舌居中，颈部无抵抗。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干性、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心率95次/分，心律齐，心音正常。P2<A2，未见异常血管征，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、未触及肿块，Murphy征（-），肝、脾肋下未触及。肝区、肾区无叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音（-）。肠鸣音5次/分。神经系统检查未见异常。

辅助检查：

血常规+C反应蛋白：白细胞9.94×10⁹/L，红细胞1.95×10¹²/L，血红蛋白57g/L，血小板144×10⁹/L，血细胞比容26.10%；C反应蛋白正常。

凝血功能：纤维蛋白原1.18g/L，余正常，D-二聚体：0.69mg/L。

血型：A型，RH阳性。

肾功能：视黄醇结合蛋白20.74mg/L，尿素、肌酐、尿酸、估算肾小球滤过率均正常。

电解质：钠135.99mmol/L，钙2.09mmol/L，钾、氯正常。

心电图：窦性心动过速。

电子结肠镜：肠镜插至回肠末端，见回肠黏膜少量咖啡色液体。盲肠见大量暗红色液体。回盲瓣呈唇状，开闭良好。结肠及直肠肠腔见大量暗红色液体。

胸部及全腹部CT平扫：未见明显异常征象。

全腹CT增强：左侧中下腹小肠局部肠腔异常强化影，考虑小肠出血，肠腔内对比剂影提示活动性出血，系膜血管局部增粗，不除外血管畸形。

入院后予以心电监护禁食、抑酸护胃、止血、输血等对症支持治疗，患者反复解暗红色血便，含血凝块，伴头昏、乏力，无晕厥，血压呈进行性下降，最低约72/38mmHg，血红蛋白由入院103g/L降至57g/L，考虑消化道大出血、失血性休克，当地医院胃镜示浅表性胃炎，我院电子结肠镜示盲肠大量暗红色液体，考虑患者小肠出血，急诊全腹CT增强提示小肠活动性出血，系膜血管局部增粗，不排除血管畸形。胃肠外科紧急会诊意见：建议立即行全身麻醉下剖腹探查术；介入科会诊意见：考虑患者活动性大出血，失血性休克，建议保持循环稳定的同时，可考虑行血管造影及介入栓塞止血，但有可能出现止血失败需转外科手术，以及栓塞相关并发症发生的风险。家属经慎重考虑后决定直接进行剖腹探查术。手术中探查见腹腔无明显渗出，小肠及大肠可见肠管内淤血，空肠距十二指肠悬韧带以下约100cm可见一憩室，切开憩室，可见搏动性出血，部分小肠与侧腹壁粘连，肝、脾未见异常，手术中根据探查结果行小肠憩室切除术，手术过程顺利，生命体征尚平稳，术中出血量约30mL。术后在医师陪同下送综合ICU监护。术后标本：肉眼检查小肠憩室见一块4cm×3cm×1cm大小的黏膜组织，黏膜表面见1cm×0.8cm大小的灰红色糜烂区，附部分脂肪组织（2cm×2cm×1cm）。另见一块1.2cm×1cm×0.5cm大小的游离黏膜组织。镜下见肠黏膜，部分区黏膜上皮缺损，可见炎性渗出、坏死及肉芽组织形成，灶状急慢性炎细胞浸润。病理诊断为（小肠）慢性溃疡。术后患者出血停止，大便逐渐转黄，血红蛋白升至86g/L，恢复良好，好转出院。

出院诊断：①小肠憩室伴出血；②失血性休克；③重度贫血；④低蛋白血症。

急性下消化道出血是指十二指肠空肠移行部、十二指肠悬韧带以下肠道的急性出血，约占所有急性消化道出血的20%。对于急性下消化道出血的病因，国内外的相关研究很多，综合分析以肠道憩室、结直肠肿瘤、血管畸形为主，此外还有感染性和非感染性胃肠炎、结肠炎（炎症、感染、缺血、放射线）、溃疡病、痔、静脉曲张和创伤等。其中肠道憩室或血管畸形最为常见。小肠憩室包括十二指肠憩室、Meckel憩室和空肠、回肠憩室，可分为先天性和获得性。小肠憩室一般不引起任何症状，临床多以并发症就诊，其中以消化道出血较为多见。小肠憩室可发生在各年龄阶段，以青壮年（15～30岁）多见，男性多于女性。因此对于反复不明原因出血的青年男性可考虑本病。

对于大出血患者，目前仍然首选内镜方法进行诊治，结肠憩室诊断相对容易，结肠镜检查可直观地显示出血病变的部位、性质及程度，有的还可同时行内镜下止血治疗。但小肠相关病变，尤其是空肠憩室并出血，肠镜难以到达，病灶比较隐匿，诊断较为困难，需借助多种检查联合诊断。临床上主要检查手段可选用多排螺旋CT小肠成像、CT血管成像、磁共振小肠成像MRE、消化道钡餐、小肠插管气钡双重造影、小肠镜、胶囊内镜、选择性肠系膜动脉造影等。推荐对于不明原因的消化道出血首先行腹部CT平扫+增强检查，该检查在消化道出血诊断中具有重要价值。

此患者为年轻男性，起病急，病情进行性加重，主要临床表现为解暗红色血便，无黑便、呕血，且当地医院胃镜检查提示浅表性胃炎，排除了上消化道溃疡、上消化道肿瘤、食管-胃底静脉曲张破裂出血等原因所致的上消化道出血，故应考虑下消化道出血。入我院急诊科后立即行急诊肠镜检查，肠镜提示回肠末端及盲肠见较多暗红色血性液体，大肠未见明显出血灶，且无痔疮。为明确有无小肠病变伴出血，经治医师立即给患者行急诊全腹部CT增强，发现左侧中下腹小肠局部肠腔异常强化影，考虑小肠出血。患者小肠出血明确，出血量大，内科保守治疗效果差，已出现失血性休克，首先应选择血管造影及介入栓塞止血，止血不成功则行外科手术。经管医师、外科医师及介入科医师充分向家属交代病情，并介绍介入/外科治疗的必要性及相关风险；家属最终决定直接行剖腹探查术。术中行内镜检查定位，最终诊断为小肠憩室伴出血，切除病灶后出血得以控制，最终患者好转出院。

此病例的有效诊治充分体现了经管医师及外科医师的准确判断和及时处理，同时，也提醒我们对于不明原因的消化道出血，首先要寻找常见的上消化道及大肠出血的病因，排除常见病变部位出血后，需考虑小肠出血。若此时患者病情危重，仅完善全腹部CT增强初步定位后，就应做好外科手术或介入栓塞止血的准备；若患者病情尚稳定，则尽量行小肠造影CTE或MRE，可以更清楚地观察病变；若提示小肠无狭窄或梗阻，则进一步行胶囊内镜或小肠镜明确出血部位，必要时再行外科手术。该病例没有第一时间选择介入栓塞而直接进行了外科手术，是基于介入栓塞无法明确出血病因、患者血流动力学极其不稳定、外科和介入科会诊医师意见及家属意愿等多方面因素综合考虑。最终，外科手术不仅明确了出血系小肠憩室所致，切除了病灶达到根治的目的，还避免了介入栓塞可能导致的肠缺血坏死并发症的发生。由此可见，对于小肠活动性大出血，首先需按照共识意见进行治疗方案的选择；但有时也可能需要采取个体化治疗，根据所在医院及科室介入/外科开展情况、患者情况及家属意愿等多方面综合考虑选择最佳的治疗方案。