急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是一种以发热、黄疸和腹痛（Charcot三联征）为特征、可伴有嗜睡或精神错乱和休克的临床综合征，是一种危重的急性胆管炎（AC），诊治不及时可导致多器官功能衰竭，病死率为13%~88%。AOSC的主要治疗手段包括液体复苏、抗感染治疗和胆道引流。作为治疗胆管疾病的重要手段，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）通过移除结石、扩张胆道或放置支架，快速解除胆管梗阻。进行ERCP的时机不同可能导致预后不同，因此，选择合适的时机行ERCP对优化AOSC的治疗至关重要。急诊ERCP指对危及生命的胆胰系统急症需在确诊后24 h内紧急行ERCP干预，其核心目的是解除梗阻，控制感染或止血，以降低死亡风险。然而，现有文献或指南对AOSC行急诊ERCP的时机选择尚无明确结论。现通过回顾相关文献就AOSC行急诊ERCP的时机选择进行综述。
一、AOSC患者的病情评估与急诊ERCP的指征
在选择ERCP治疗时机时，首先应全面评估AOSC患者的病情，主要评估依据如下。
1．临床表现：
AOSC临床表现是判断急诊ERCP时机的基础，AOSC的典型症状为Charcot三联征，当伴有休克、神志改变时，称为Reynolds五联征，提示可能存在脓毒性休克或严重的全身感染，一经确诊，需尽早行ERCP胆道减压。其他提示患者存在脓毒症或脓毒性休克的临床表现包括高热（体温>38.3 ℃）或低体温（体温<36 ℃）；心率>90次/min；呼吸频率>22次/min或需要机械通气；收缩压<100 mmHg（1 mmHg＝0.133 Kpa）或平均动脉压<65 mmHg，或者需要药物辅助升高或维持血压；皮肤湿冷、尿量减少等外周器官灌注不足表现。
2．实验室检查：
一项回顾性研究显示，白细胞计数和中性粒细胞占比可反映感染的严重程度；丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶、碱性磷酸酶、白蛋白和总胆红素水平等实验室检查指标可以反映胆道梗阻的程度和肝功能受损情况；C反应蛋白、降钙素原、糖类抗原19-9、血小板计数可辅助评估患者病情严重程度，并指导ERCP治疗时机的选择。若出现以下实验室检查结果，应考虑尽快行急诊ERCP治疗：白细胞计数异常（中性粒细胞计数>12×109 /L或<4×109 /L），提示存在严重感染或脓毒症；呼吸功能障碍，氧合指数(动脉血氧分压/吸入氧体积分数)<300；凝血功能异常（血小板计数<100×109 /L），提示存在肝功能障碍或弥散性血管内凝血；肝功能指标异常如国际标准化比值>1.5、丙氨酸转氨酶/天冬氨酸转氨酶比值升高，提示存在胆管梗阻和肝功能受损；肾功能不全（少尿，或血清肌酐>2.0 μmol/L）；乳酸酸中毒（低血容量时血清乳酸>2 mmol/L），反映组织缺氧和脓毒症严重程度。对病情严重、生命体征不稳定的患者应尽快行急诊ERCP；对存在感染的患者，在给予适当抗生素治疗后，如患者症状未见改善或进一步恶化，须尽快通过ERCP解除梗阻，控制感染。如果抗感染治疗有效，可将ERCP治疗时机推迟，行平诊ERCP（即经系统评估后按计划实施手术）。因此，应综合考虑各种因素，选择最佳的时机进行急诊ERCP，以确保手术的成功和患者的安全。
3．影像学检查：
腹部超声作为诊断AOSC的一线影像学检查方法，诊断胆管扩张和胆管结石的特异度均较高（94%~100%），但鉴别胆管扩张和胆管结石时不同研究间灵敏度的差异较大（38%~90%），当胆管结石长径>8 mm、存在多发性结石或结石嵌顿时通常需要早期ERCP干预；腹部CT对于识别胆管扩张和胆管狭窄具有一定灵敏度（42%）；MRI或磁共振胆胰管成像（MRCP）针对胆道系统疾病，特别是胆管结石的特异度和灵敏度均较高，但其对于识别长径<6 mm结石的灵敏度有限。超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性影像学检查可清晰展示胆道系统的解剖结构，并精准定位胆道梗阻，显示胆管扩张程度，判断梗阻程度和性质，是选择ERCP治疗时机的重要依据。胆管明显扩张提示存在严重梗阻，需要尽快手术解除；对于完全性梗阻或梗阻持续时间较长的患者，胆道压力升高可能导致胆管破裂、感染扩散等严重后果，其病情往往更为危急，因此，应对这些患者尽早进行急诊ERCP，迅速解除梗阻，以防止病情进一步恶化。当影像学检查结果提示脓肿形成（如肝脓肿、胆管周围脓肿等），需行急诊ERCP胆道引流。另外，梗阻部位和操作难度也是判断急诊ERCP时机的重要因素。
4．患者基础状况和合并症：
患者基础状况包括年龄、营养状况、免疫功能等，与患者对手术的耐受性、恢复速度和手术风险相关，进而影响急诊ERCP治疗效果。对于病情较重的患者，需要先进行必要的基础治疗，待病情稳定后再进行手术，以降低手术风险。患者是否合并其他疾病也是判断急诊ERCP时机的重要因素，如合并糖尿病、心血管疾病等慢性病会影响患者对感染的耐受能力，可能增加急诊ERCP风险，影响手术效果。患者的心理状态也是影响急诊ERCP治疗效果的一个重要因素，焦虑、恐惧等负面情绪不仅会影响患者手术配合度，还可能加重病情。因此，临床医师在判断急诊ERCP时机时，需要充分关注患者的心理状态，通过有效的沟通和解释，消除患者的疑虑和恐惧，增强其对手术的信心。
5．医疗资源与团队经验：
多学科诊疗团队之间的密切配合对AOSC患者至关重要，消化科医师负责ERCP的具体操作和病情判断，麻醉科医师评估并管理患者的麻醉需求，重症医学病房负责患者术后生命体征的监测和支持治疗等，多个科室的协作配合能够确保患者得到及时、有效的治疗。
二、急诊ERCP和延迟（确诊>24 h）ERCP的选择
ERCP术式主要包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术、内镜鼻胆管引流术、内镜胆管支架引流术等；急诊ERCP能够快速解除胆道阻塞，恢复胆汁引流，缓解病情，减轻感染和炎症反应。一项meta分析显示，急诊ERCP通过降低胆管内压力、降低并发症（胆道穿孔、胰腺炎等）发生率，可缩短住院时间约3 d，降低住院病死率20%~50%，提高临床治愈率。一项回顾性研究表明，对于75岁及以上的老年AOSC患者，急诊内镜逆行胆管引流术可迅速缓解病情，是一种安全有效的治疗措施。另外，针对不同年龄组AOSC的急诊ERCP的安全性和病死率评估的研究显示，AOSC患者无论年龄大小，都应对其进行紧急ERCP。
在某些情况下，需要延迟ERCP。当患者生命体征不稳定，如存在严重的低血压、心率不齐等时，可先进行抗休克等对症治疗，待患者病情稳定后再行ERCP。当患者合并其他严重疾病如急性心肌梗死、严重心衰等时，可优先处理这些急症。延迟ERCP允许患者在病情稳定后进行操作，降低手术并发症的风险，但可能错过最佳治疗时机，增加感染扩散和器官功能损害的风险。一项回顾性研究显示，延迟ERCP治疗的患者总住院时间和费用明显增加，治愈率下降，病情恶化风险和并发症发生率增加，特别是感染扩散和胰腺炎的风险高于急诊ERCP患者。
三、胆管炎行ERCP的时机选择
不同国家和地区的临床指南对ERCP治疗时机的选择尚无统一结论。美国胃肠内镜学会建议胆管炎患者在确诊48 h内进行ERCP，此外，除非患者病情不稳定，无法耐受手术范围较广泛的内镜治疗，否则内镜十二指肠乳头括约肌切开术和结石清除术应与胆管引流联合应用，以避免单独减压。英国胃肠病学会2017年更新的胆总管结石治疗指南对存在感染性休克体征或接受了适当的抗生素治疗但病情仍在恶化的胆管炎患者，建议24 h内行ERCP。2018年修订版东京指南提出了AC的Ⅰ~Ⅲ级评估标准，分别代表轻症、中度、重症，一旦确诊AC，应立即进行足量补液、补充电解质、静脉注射镇痛剂和抗感染等初始治疗，对于重症胆管炎患者，建议在24 h内行ERCP。我国急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）提到重度AC患者多数病情严重，应尽早行ERCP胆管引流，同时行全身器官功能支持治疗。欧洲胃肠内镜学会建议重度胆管炎且存在感染性休克患者尽快在12 h内行ERCP引流。
四、小结
AOSC是一种危急重症，ERCP是其首选治疗手段。急诊ERCP时机应根据患者的病情严重程度和全身状况综合考虑。对于有Reynolds五联征的患者，建议在12 h内紧急进行ERCP；对于感染控制不佳或病情持续恶化的患者，建议在24 h内进行ERCP；对于生命体征稳定、有胆管扩张且无其他并发症的患者，ERCP治疗时机可延迟至48 h。目前相关研究主要为单中心、小样本量研究，未来应进一步扩大样本量，开展多中心、前瞻性研究，为临床医师合理选择急诊ERCP治疗时机建立标准，以优化AOSC治疗策略。
引用本文
李正东,夏季,孔凡扬,等. 急性梗阻性化脓性胆管炎行急诊内镜逆行胰胆管造影术的时机选择[J]. 中华消化杂志,2025,45(08)：571-573.
转自：消化科空间
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