患者资料
患者男性，36岁，因“间断腹泻3年，加重2月”, 2020年5月12日就诊于中南大学湘雅二医院消化内科。患者3年前无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，3~4次/d，无腹痛、腹胀，无黏液血便，患者未引起重视，未行特殊处理。2月前腹泻症状加重，仍为黄色稀水样便，最多时可达10余次/d，持续2~3 d未缓解，至外院就诊，完善胃镜提示糜烂性胃炎，肠镜示结肠多节段病变，考虑克罗恩病（CD）可能，活检病理提示慢性炎症。全消化道钡餐及腹部CT示：升结肠、横结肠、乙状结肠管壁节段性增厚，考虑CD可能。外院予以美沙拉嗪抗炎治疗，两周后腹泻未缓解，加用泼尼松60 mg po Qd治疗1月余，腹泻仍无明显缓解。为进一步诊治来我院就诊。以“克罗恩病”于2020年5月14日收住我科。患者近1年来精神、食纳、睡眠一般，小便正常，体重下降约15 kg。既往有非酒精性脂肪肝病史，个人史、婚育史、家族史无特殊。
患者入院初步诊断：腹泻；克罗恩病。
体格检查：体温36.0℃、脉搏96次/分、呼吸20次/分，血压140/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)。心肺听诊未见明显异常，腹软、无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，未扪及肿块。实验室检查：白细胞10.79×109/L（3.50~9.50×109/L）、中性粒细胞85.7%（40%~75%）、血钾2.95 mmol/L（3.50~5.30 mmol/L）、粪便钙卫蛋白179.1 μg/g（0~50.0 μg/g）；肿瘤标记物：CA125 71.37 KU/L，CEA、CA724、CA19-9等正常，ANA、ENA、血管炎、ANCA、γ-干扰素释放试验、PPD皮试未见异常。5月18日结肠镜检查，提示横结肠、降结肠、乙状结肠多节段病变并狭窄（图2），距肛缘约58 cm管腔狭窄，内镜未能通过，考虑CD可能，行多点活检，病理诊断提示慢性肠炎，未见非干酪样肉芽肿。5月19日小肠CTE：胃壁、小肠、结肠管壁节段性增厚（图1），腹膜广泛增厚，考虑炎症性肠病，CD可能性大。
因小肠CTE提示胃壁增厚，于5月19日完善胃镜，提示：全胃黏膜充血肿胀、粗糙，以胃体中上段明显，胃体中段大弯侧表面见线性浅溃疡，覆白苔，胃扩张性减退（图3），于胃体溃疡处活检，病理诊断结果提示低分化腺癌（图4）。
因患者外院及本院入院时结直肠病变均怀疑CD，而2次活检结果均未见CD特征性病理改变，行MDT考虑肠道病变可能为胃转移可能，遂于5月25日再次结肠镜检查及多点、深挖活检，于横结肠、降结肠、乙状结肠行活检，活检病理诊断：未发现非干酪样肉芽肿，多点活检均可见黏膜内少许低分化腺癌细胞，局灶有少许印戒细胞癌（图5），免疫组化：CK-7（+）、CK-20（-），结合胃镜病理诊断考虑胃癌转移。PET-CT报告：（1）胃壁不均匀增厚伴糖代谢增强，符合胃腺癌；（2）腹膜（肠系膜、结肠系膜、乙状结肠系膜）多处可见增厚，局部呈结节状改变伴糖代谢增高，腹水，考虑胃癌种植转移可能性大；（3）结肠多段肠壁增厚伴糖代谢增高，病变以横结肠明显，结合病理诊断，考虑胃癌转移可能大；（4）膀胱壁明显增厚伴糖代谢增高，并双肾梗阻性积水，考虑胃癌转移可能。
入院后予以奥硝唑500 mg po Bid抗感染、布拉氏酵母菌500 mg po Bid调节肠道菌群、补钾等对症治疗，患者腹泻无明显缓解，完善胃肠镜及活检、小肠CTE、PET-CT及MDT会诊，考虑胃癌为原发灶，转移至腹膜、肠道、膀胱等多处转移，无手术指征，行姑息性化疗。经充分知情同意后，患者同意接受FLOT方案（多西他赛+奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗，于2020年6月8日至2020年12月5日行12周期FLOT方案。患者完成第8周期化疗后，于2020年10月13日复查胃镜和肠镜示胃肠镜下病变较前明显改善，结肠镜可顺利通过回盲部（图6、7）。2021年1月患者出现胃癌皮肤转移至脐周，考虑疾病进展。2021年4月21日至2021年11月4日共参加9周期二线伊立替康联合PD-1免疫药物临床试验。2021年12月患者二线治疗出现不耐受症状，改为三线甲磺酸阿帕替尼维持治疗，2024年12月电话随访患者诉一般情况可，未在出现新的转移灶，也无明显腹痛、腹泻症状，体重较2020年5月入院时增加10 kg。
讨论
CD是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，常见于末段回肠和邻近结肠，但全消化道均可受累（从口腔至肛门），分布特点为跳跃式或呈节段性。临床以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。WHO推荐诊断CD的6个要点中，内镜下或手术切除标本检出非干酪样肉芽肿被认为是诊断CD有价值的病理学标志。然而，实际临床内镜活检过程中，因活检部位少，取材表浅等因素，难以取材到典型肉芽肿病变。CD的诊断通常需与各种肠道感染性或非感染性炎症疾病相鉴别。除此之外，部分肠道恶性肿瘤表现也与CD十分相似。
转移性结肠癌仅占结肠恶性肿瘤的0.1%~1%，是一种罕见且难以诊断的疾病。因肿瘤多位于黏膜下导致内镜活检诊断率低，且由于其影像学、内镜检查结果以及临床症状与CD相似，故难以诊断。文献已报道的几例关于类似CD的胃癌转移性结肠癌的病例中，都具有以下特征：既往确诊胃癌病史、高龄、上腹部症状等。本例的几个特点导致当地医院误诊为CD：青年（36岁）、CD常见临床症状（反复腹泻和体重减轻）、肠镜示节段性结肠狭窄且活检非特异性组织学改变、外院胃镜未发现特异性改变。最终，通过多点深度活检明确了胃癌转移性结肠癌的诊断。本例提示我们，当发现CD样结肠症状时，应考虑转移性结肠癌。
参考文献（略）
黄祖兴,刘德良,谭玉勇.转移性结肠癌误诊为克罗恩病1例［J/OL］.中华胃肠内镜电子杂志，2025，12（2）: 141-143.
转自：中华胃肠内镜电子杂志
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