陈烨教授：从目前研究进展来看，对Hp耐药机制的探索涉及多个层面，既有从基因水平的探索，也有在蛋白质水平的探索。不同的抗生素的耐药机制不同，以克拉霉素和阿莫西林为例，Hp耐药机制如下：

• 克拉霉素：克拉霉素属于大环内酯类抗生素，其可以通过抑制肽酰基转移酶来干扰Hp蛋白质合成达到抑菌效果，Hp对克拉霉素耐药主要与其23S核糖体RNA可变区的基因突变相关。

• 阿莫西林：阿莫西林属于β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌细胞壁合成，使细菌膨胀、破裂而溶解死亡，达到抑菌的作用。Hp对阿莫西林产生耐药是由于青霉素结合蛋白（PBPs）的编码基因发生突变所致，从而导致阿莫西林与细菌胞膜上的PBPs结合出现障碍。

另外，Hp对抗生素的耐药机制还与外膜蛋白改变、菌膜形成等原因相关。

我们熟知的分子生物学技术包括PCR和测序。在Hp耐药检测中主要应用的是PCR，也有研究开始开展PCR片段测序技术用于Hp耐药检测。目前，针对克拉霉素、左氧氟沙星的Hp耐药分子检测较为成熟，国内已有一些机构开展此方面的相关检测。

在Hp抗生素耐药检测技术发展方面，除对抗生素耐药基因、检测技术两个方面的研究外，也有对Hp取材方式的改良，以更便捷地获取胃液标本，例如诺贝尔奖获得者巴里·马歇尔教授团队对Hp的取材方式进行了改良，即通过“钓鱼法（取样线法）“来进行胃液的获取，具体的就是被检者吞入一颗含有取样线的胶囊，胶囊进入胃部大约1小时后，再将取样线取出，然后用取样线上沾有的胃液标本进行核酸的提取，进行Hp核酸检测和Hp耐药基因的检测。

陈烨教授：Hp诊断方法已较为成熟，因此新鲜出炉的ACG指南（简称“新版指南”）在诊断方面基本与旧版保持一致，没有特别的更新内容。治疗方面，新版指南与我国《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》（后简称“国六指南”）既有相似之处，又有不同：

• 相似内容：新版共识强调铋剂四联方案是Hp根除治疗的首选方案，这一点与国六指南是一致的。此外，《Hp感染的处理：Maastricht Ⅵ共识报告》（后简称“马六共识”）中虽然未具体明确双倍剂量质子泵抑制剂联合阿莫西林二联疗法的使用，但在ACG新版指南与国六指南均将其作为Hp根除治疗的推荐意见。

• 不同之处：新版指南将含有利福布汀的三联疗法也作为Hp根除治疗的推荐意见之一，但国六指南却不建议使用含利福布汀的根除治疗方案。这一差异是由于不同国情所决定的。因为绝大多数西方国家的结核病发病率较低，而我国不论是潜伏性结核病还是陈旧性结核病患者仍较多，甚至活动性结核病的治疗仍旧是难题之一，且耐药结核病的负担也很高。利福布汀作为一线抗结核药物，虽然具有很好的抗Hp作用，但考虑到我国结核病治疗现状，利福布汀未被Hp相关治疗指南/专家共识推荐。

陈烨教授：受地域、城乡因素的影响，目前我国Hp的平均感染率约为30%~50%，虽然处于下降趋势，但依然是Hp感染的高发国家之一。根除Hp对预防胃癌具有重要作用，但根除失败将面临更大的疾病负担。因此，在Hp的根除治疗中提倡“首战即决战”，尤其对于广大基层医生来讲，更是急需明确这一理念。那么，想要实现“首战即决战”这一目标，以下几点可以帮助提高Hp根除的成功率：

• Hp根除方案的药物选择：一是要选择强效抑酸剂；二是医生要了解患者个体用药史或者了解当地常规抗生素的耐药情况；三是在制定Hp治疗方案前，医生需要详细了解患者近三个月内常规抗生素的用药情况，是否存在抗生素过敏史以及多次使用抗生素的情况。

• 实现Hp的个体化治疗：精准地了解患者的抗生素耐药情况有助于提高Hp首次根除的成功率，因此在制定Hp根除方案前，建议有条件的地区或有能力负担的家庭进行Hp抗生素敏感性试验（分子生物学方法或细菌培养），尤其是具有强烈根除指征的患者，该检查有助于明确患者的耐药基因，进而能够精准地选择抗Hp药物，提高Hp首次根除的成功率。

陈烨教授：《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》对难治性Hp感染做出了明确定义，即经过至少2次规范的治疗（包括抗生素的组合和疗程）仍未能成功根除Hp，则被认为是难治性感染。目前，难治性Hp感染在国内的所占比例大概5%~10%。

对于这部分棘手的难治性Hp感染患者，可以从以下三个方面着手处理：

对于难治性Hp感染患者，其有明确的强Hp根除指征者，包括早癌切除手术后患者、反复发作的溃疡病患者、具有胃癌家族史的患者等，我们都需要给予进一步的Hp根除治疗。

• 针对抗生素类药物的选择：通过询问用药史了解患者抗生素的耐药情况，若患者既往使用过克拉霉素、左氧氟沙星进行Hp根除治疗，应尽量避免再次使用；若无阿莫西林、青霉素过敏史，建议使用含阿莫西林的Hp根除方案，目前阿莫西林耐药率较低。若上述方案均已使用过，而患者曾使用过甲硝唑类的抗生素，我们可以增加甲硝唑的用量以达到克服部分甲硝唑耐药的目的。

• 针对抑酸剂的选择：如患者在前期治疗中未使用强效抑酸剂，此时我们推荐换用新一代抑酸剂P-CAB或原研的新一代的PPI等强效抑酸剂，保证患者能在挽救治疗中获得较好的疗效。

抗生素耐药检测的最佳时机应在Hp初始治疗之前，这样可以了解患者的抗生素耐药情况，给予针对性治疗。但如果首次根除治疗失败，此时使用抗生素耐药检测就更加关键，能够避免因为经验性用药判断失误所导致的再一次的Hp根除失败。临床中，我们可以根据抗生素的类型选择合适的耐药检测方法，检测结果可以对接下来的Hp治疗做精准指导。