直肠静脉曲张（RVs）是继发于门静脉高压异常扩张的侧支血管，位于肛缘上方4~7cm处，与肛柱不连续，有别于内痔。直肠静脉曲张出血是下消化道出血的罕见病因，占所有静脉曲张出血的1%～5%。套扎术和组织胶注射是目前的内镜治疗方法，但由于直肠静脉曲张较食管静脉曲张拥有更丰富的侧支血供，因此复发率较高。超声内镜（EUS）是目前诊断直肠静脉曲张最敏感的检查方法，EUS下可见直肠壁黏膜下迂曲的管状结构，呈纵向走行。

EUS引导下弹簧圈栓塞术是一种有前景的内镜治疗方法，尤其是联合组织胶注射，在胃底静脉曲张治疗中有显著疗效。多项研究表明，该技术在临床和技术成功率方面均优于直接内镜下组织胶注射。本文首次报告了一组病例，采用超声内镜（EUS）引导下弹簧圈联合明胶海绵（AGS）成功止血治疗出血性直肠静脉曲张。AGS是一种由纯化的胶原蛋白制成的止血剂，长期以来被外科、介入放射科等用于控制术中出血。

对6例活动性直肠静脉曲张出血患者进行了回顾性分析。所有患者均接受了EUS引导下弹簧圈联合AGS栓塞治疗。记录操作细节、技术成功率、不良事件及再出血率。

所有操作均在全身麻醉下进行，患者取左侧卧位。

先行结肠镜检查以明确鲜血便的病因，随后确认直肠静脉曲张的存在。

将结肠镜更换为线阵超声内镜以确认直肠静脉曲张诊断，并标记直肠静脉曲张解剖结构及分流情况。

随后向直肠腔内注入生理盐水以优化直肠静脉曲张巢及相关分流的显示。

在EUS下，直肠静脉曲张表现为多发环形无回声管状结构。EUS引导下弹簧圈注射优先靶向供应静脉曲张巢的穿通静脉。将EUS穿刺针推进至静脉曲张巢的最远端靶点，注入1枚或多枚弹簧圈，直至静脉曲张腔内充分填塞弹簧圈。随后将针退出并重新定位，如有可用的其他腔室则进一步放置弹簧圈。弹簧圈尺寸的选择（Nester Embolization Coils, Cook Medical, Bloomington, Ind, USA）包括0.035英寸（兼容19G针）或0.018英寸线径（兼容22G针），弹簧圈累计长度为7～20cm。弹簧圈注射完成后，注入AGS混悬液或SURGIFLO液体止血基质以加强止血效果（1～2mL），利用已置入的弹簧圈作为支架以实现局部聚合。

制备混悬液的方法：将AGS条切成小块，填入10mL注射器中制成混悬液。另取一支10mL注射器注入5mL生理盐水，两支注射器经三通阀连接并充分混合，直至最终产物为液体混悬液。

所有患者术前均接受预防性抗生素以降低操作相关感染风险。技术成功定义为将弹簧圈及AGS成功注入选定的直肠静脉曲张内，经多普勒超声确认血流即刻减少或停止。成功的直肠静脉曲张减压定义为内镜下体积缩小超过75%和/或超声多普勒血流减少超过75%。

技术成功率为100%（6/6例患者），超声显示直肠静脉曲张成功减压。每例患者注入1～4枚弹簧圈，总长度7～20cm，同时联合使用AGS。未发生任何不良事件，也未出现直肠静脉曲张复发再出血。中位随访时间为190天。

图1：治疗前后直肠静脉曲张的内镜图像

A. 内镜图像显示直肠静脉曲张（红色箭头）及内痔（蓝色箭头）。

B. EUS图像显示直肠静脉曲张丛，并测量曲张血管直径（左下角：黄线为3.0 mm，绿线为5.0 mm）。

C. EUS引导下弹簧圈置入（蓝色箭头指向EUS-FNA穿刺针，红色箭头指向弹簧圈）。

D. EUS图像显示治疗后多普勒血流信号减少。

表1：患者资料

表2：手术情况

EUS引导下弹簧圈栓塞联合AGS治疗，可作为出血性直肠静脉曲张患者一种安全、有效的替代治疗方案。

本文报告了一组难治性直肠静脉曲张出血患者，难治性直肠静脉曲张出血被认为不适合手术或血管内治疗。该研究证实EUS引导下弹簧圈联合AGS辅助治疗出血性直肠静脉曲张具有100%的临床成功率和技术成功率。经文献回顾，这是首次报道EUS引导下弹簧圈联合AGS注射治疗直肠静脉曲张的系列病例。所有患者均显示内镜及超声证实的直肠静脉曲张减压，多普勒血流减少，且无术后不良事件证据。

在介入放射学文献中，弹簧圈注射联合AGS治疗出血性静脉曲张有着悠久的先例，常作为TIPS的辅助手段，且具有优异的安全性。 EUS的额外优势在于可更精准地定位血管。总体而言，EUS引导下弹簧圈联合AGS注射的不良事件风险极低，可能的不良事件包括出血、感染及系统性栓塞。笔者团队术前常规给予患者预防性使用抗生素以降低感染风险，尽管支持这一做法的数据有限。关于系统性栓塞风险，在笔者所在中心，更倾向于选择AGS作为辅助治疗，因为与组织胶相比，AGS的理论不良事件发生率相对较低。

尽管本系列病例结果令人鼓舞，但仍存在若干局限性。首先，这是一项单中心、单操作者研究，涉及患者数量少且随访时间有限，严重限制了研究范围及潜在结论。其次，本研究为回顾性设计，存在选择偏倚。最后，鉴于笔者中心转诊模式限制，未能找到合适的对照组进行比较分析。

总之，EUS引导下弹簧圈联合AGS治疗方法是治疗出血性直肠静脉曲张的一种可行的内镜治疗选择。笔者团队在有限的系列病例中证实了良好的止血效果及较低的不良事件发生率。前瞻性队列随访研究，可能采用多中心设计，将有助于进一步阐明EUS引导下弹簧圈联合AGS栓塞治疗在直肠静脉曲张治疗中的作用和价值。

转自：EndoNews内镜新知