经内镜痔上直肠黏膜套扎（ESHB）的经验和思考

编者按

众所周知，内镜下微创治疗内痔是一种安全有效的治疗方法，具有有效改善症状、患者术后满意度和手术接受程度高等特点。在华人消化论坛中，贵州省黔东南州人民医院内镜中心主任黄秀江教授做了“经内镜痔上直肠黏膜套扎（ESHB）的经验和思考”相关专题报告。一起学习一下要点内容。

肛管的解剖

肛垫是人体正常的解剖结构，位于肛管和直肠末端的黏膜下组织，由血管、平滑肌和结缔组织构成，主要功能是协助括约肌保持肛门的正常闭合，维持正常的排便、排气活动。通过内镜可观察到肛管“三线两区”结构，三线即肛直线、齿状线、肛缘线，两区即肛柱区和肛梳区。

三线两区

肛直线：肛柱上端连接线，位于肛管直肠环平面。

肛柱区：位于肛直线与齿状线之间，分布6~10条纵向黏膜皱襞呈柱状结构，是柱状上皮逐渐过渡为鳞状上皮的区域；直肠上动脉通常形成3个主要的末端分支穿过直肠壁汇入肛柱区形成小动脉-小静脉吻合的血管丛，回流至直肠上、中、下静脉。

齿状线：肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环形线，柱状上皮和鳞状上皮的分界线。

肛梳区：位于齿状线与肛缘线之间，表面被覆没有毛发和腺体的鳞状上皮。

肛缘线：位于肛门缘，消化道最低的界线。

广义的肛垫应包含直肠末端（上）、肛柱区（中）、肛梳区（下）的整体结构。

双黄线、右前位右后位左中位

齿状线和肛直线如同道路上的双黄线，双黄线是不允许被压线的，出于保护肛垫的目的，齿状线和肛直线也是如此，即痔疮治疗中的双黄线。

内痔内镜下表现：

1A 内镜倒镜观察，箭头所指肛直线；

1B 箭头所指齿状线；

1C 箭头所指分别是内痔 ①右前位、②右后位、③左中位。

痔病的分类

内痔：是指齿状线上方形成内痔（internal hemorrhoids）。

外痔：是指齿状线下方形成外痔（external hemorrhoids）。

混合痔：内痔与相应部位外痔通过血管丛相互融合形成混合痔（combinedinternal and external hemorrhoids）。

痔病的内镜下表现

通过内镜透明帽顺镜和内镜倒镜观察可精准识别肛直线和齿状线，齿状线上方可观察到肿大的内痔，主要分布在右前位、右后位和左中位三个方位，表面红色征或血疱征，可见糜烂、溃疡及活动性出血；齿状线下方可观察到静脉曲张性或结缔组织性外痔等；肛门外观内外痔不同程度的脱垂。

痔病内镜下表现：

1.倒镜观察内痔肿大，表面伴红色征、血疱征；2.倒镜观察内痔肿大，表面伴糜烂、溃疡；3.肛门外观内痔局部脱出；4.肛门外观混合痔伴环状脱垂（IV度）；5.肛门外观静脉曲张性外痔；6.肛门外观结缔组织性外痔

痔病的发病机制

痔病的发病机制主要是两个假说：

静脉曲张学说（血流动力改变）
肛垫下移学说（解剖结构改变）

多种因素的影响下肛垫整体下移，流入的直肠上动脉三个末端分支血管压力增加，流出的直肠上、中、下静脉回流减少，导致肛垫小动脉-小静脉吻合的血管丛扩张，最终痔病的形成。

痔病总体治疗原则

保护肛垫、恢复功能、改善症状；
没有症状的痔病不需要治疗（获益越小，风险越大）。

根据痔病肛垫下移学说的理论，有效的复位下移的肛垫并保护肛垫结构和功能的完整性对于痔病的治疗具有重要意义。

痔病的传统治疗方法

1. 痔胶圈套扎术（RBL）

通过在内痔基底部胶圈套扎，阻断痔体血供使痔核萎缩坏死，该方法具有有效、安全、简便的优势；但针对内痔基底部的套扎对肛垫的结构及其功能造成一定的影响，术后患者肛门坠胀感明显，可出现出血、疼痛和脱出等并发症；内痔套扎的点位较少，一般套扎1~3个点位，对肛垫提拉的效果有限，复发率较高。

2. 外剥内扎术（MMH）

MMH为开放性痔切除术，可切除大部分内痔和外痔，具有确切的疗效和较低的复发率；但是该术式切除创面较大，患者术后疼痛较严重，可出现出血、尿潴留、肛门狭窄等并发症。

3. 吻合器痔上黏膜环切术（PPH）

PPH采用环形吻合器切除靠近齿线的直肠黏膜及黏膜下层组织，悬吊固定肛垫并阻断痔动脉血供，使得内痔萎缩进而达到治疗目的；相比痔切除术，PPH在术后疼痛、伤口愈合效果、住院时间等方面具有优势，但存在吻合口出血、吻合口狭窄和直肠阴道瘘等PPH相关的特殊并发症，且有较高的复发率。

4. 选择性吻合器痔上黏膜环切术（TST）

在吻合器痔上黏膜环切术的发展基础上，肛肠外科的任东林教授提出了选择性吻合器痔上黏膜环切术（TST）。

经内镜痔上黏膜套扎术（ESHB）

痔上黏膜套扎对复位肛垫更加有效；
痔上黏膜套扎部分阻断直肠上动脉对内痔的血供；
肛垫复位可有效改善直肠上、中、下静脉的回流；
减轻肛垫小动脉-小静脉吻合的血管丛扩张；
保护肛垫结构和功能的完整性。

我们将痔上直肠黏膜套扎后套扎球切除送病理检查，病理提示套扎的深度为黏膜下层，没有套扎到固有肌层；黏膜下层可见大小不一的动静脉，在痔上直肠黏膜右前位、右后位、左中位套扎可部分阻断直肠上动脉对痔区的血供。

ESHB操作方法

术前肠道清洁并完成全结肠镜检查，排除结直肠恶性肿瘤、炎症性肠病等病症，发现结直肠腺瘤和肛乳头纤维瘤行内镜下高频电圈套切除。术中患者接受静脉全身麻醉，并采取左侧卧位。手助回纳脱出的内痔，内镜前端安装6连发套扎器（MBL-6-F，COOK公司，美国），采取内镜顺镜操作。套筒的杯口对准肛直线上缘直肠黏膜持续负压吸引，黏膜进入套筒观察到全屏“粉色或红色征”，顺时针转动套扎器手柄，感知套扎环成功触发提示套扎完成。首先选择右前位、右后位、左中位3个点位痔上黏膜进行套扎，然后在3个套扎点位上方进行交叉位套扎，共6个套扎点位。痔上黏膜套扎后混合痔的外痔部分也得到不同程度提拉，对残留在肛门外的结缔组织性外痔和皮赘行内镜下高频电圈套切除或套扎治疗。术后予以双氯芬酸钠栓剂塞肛和肛门排气。

ESHB：内痔II度

ESHB：内痔III度

ESHB：混合痔 (内痔IV度+静脉曲张性外痔)

ESHB：混合痔 (内痔IV度+结缔组织性外痔)

ESHB: 内II度+ 肛乳头纤维瘤

ESHB的经验和思考:

（1）套扎的部位：传统的套扎多在内痔基底部进行，对肛垫结构和功能造成一定的影响，术后患者肛门坠胀感明显，可出现出血、疼痛和肛周感染等并发症；内痔基底部套扎的点位较少，对肛垫提拉的效果有限，复发率较高。痔上黏膜套扎对复位肛垫更加有效，保护了肛垫结构和功能的完整性，减少患者术后肛门疼痛和并发症的发生率。

（2）套扎的数量：直肠上动脉通常形成3个主要的末端分支穿过直肠璧汇入肛柱区小动脉-小静脉吻合的血管丛，在直肠末端右前位、右后位、左中位3个基础点位行痔上黏膜套扎，可部分阻断直肠上动脉对内痔的血供，混合痔伴脱垂（III度和IV度）可在3个基础套扎点位的上方进行交叉位套扎，进一步加强肛垫提拉的效果。

（3）套扎的方式：倒镜套扎是套筒的杯口对着直肠末端从下往上的吸引，可能吸入内痔及齿状线下组织，导致患者术后肛门疼痛及并发症的发生；顺镜套扎是套筒的杯口对准肛直线从上往下的吸引，不会吸引到内痔及齿状线下组织，使得痔上黏膜套扎更加精准。

（4）外痔的套扎：痔上黏膜套扎后混合痔的外痔部分也得到了不同程度提拉，对于留存肛门外的结缔组织性外痔和皮赘，可行内镜下高频电圈套切除或套扎治疗。

（5）套扎的频次：患者单次痔上黏膜套扎内痔脱出可降低至少一个等级，内痔出血得到有效的改善，对肛垫复位效果不理想的患者可择期再次行痔上黏膜套扎，内痔脱出进一步改善，患者再次套扎治疗的依从性较高。

综上所述，ESHB可有效复位下移的肛垫，保护肛垫结构和功能的完整性，改善痔病的相关症状，缩短手术时间和住院时间，降低患者术后肛门疼痛评分和术后并发症的发生率，是一种有效、安全、简便的微创治疗方法。但是该技术目前尚为单中心研究，病例数较少，观察时间较短，需要进一步开展多中心、大数据和长期的临床研究和观察，为经内镜痔上黏膜套扎术的推广和应用提供更多的证据和支持。

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