关于内镜下乳头切除术专家共识
十二指肠乳头部息肉等病变的发病率低于我们熟悉的结直肠息肉，但随着胃镜和内镜下检测技术的不断提高，乳头部病变越来越多地被诊断出来。内镜在这类病变的管理中发挥了重要作用，特别是在治疗背景下。由于十二指肠壶腹乳头是胆管、胰管的共同开口，容易发生术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎及乳头口狭窄等并发症，从而对医生的内镜技术要求更高。
一、诊断检查
1. 切除术前应使用侧视镜进行胃十二指肠检查。
（同意率100%，证据水平D）
2. 高级成像技术（如NBI或染色内镜）无助于区分良恶性病变。
（同意率71%，证据水平D）
3. 切除术前应进行活检。
（同意率94%，证据水平D）
4. 对于有胆汁淤积实验室表现的病例，无论伴不伴有黄疸，应进行MRI/MRCP或EUS检查。
（同意率81%，证据水平D）
5. 对于有胆汁淤积实验室表现的病例，无论伴不伴有黄疸，应进行CT、MRI/MRCP或EUS检查。
（同意率75%，证据水平D）
6. 黄疸病例应进行CT检查。
（同意率75%，证据水平D）
7. 对于病灶大于2cm的病例，应进行MRI/MRCP或EUS检查。
（同意率75%，证据水平D）
8. 对于体重明显减轻的病例，应进行MRI/MRCP或CT检查。
（同意率81%，证据水平D）
9. 对于有内镜下恶性肿瘤征象的病例，应进行MRI/MRCP或CT检查。
（同意率81%，证据水平D）
二、病变评估和分期
10. 没有预先定义的分类系统可以用来确定乳头部腺瘤最可能是良性还是恶性。
（同意率89%，证据水平D）
11. 当病变表现有溃疡时，该病变最可能被界定为恶性。
（同意率94%，证据水平D）
12. 以下特征并非定义病变最可能为恶性的唯一原因：
a.表面光滑。
（同意率96%，证据水平D）
b.自发性出血。
（同意率86%，证据水平D）
c.病灶大小>4cm。
（同意率86%，证据水平D）
13. 对于向内生长到胰管>1cm的病例，应转诊外科手术治疗。考虑到患者适合做手术的话。
（同意率76%，证据水平D）
14. 对于向内生长到胆总管>1cm的病例，应转诊外科手术治疗。考虑到患者适合做手术的话。
（同意率81%，证据水平D）
15. 以下情况并非转诊外科手术治疗的唯一原因：
a.黄疸
（同意率86%，证据水平D）
b.向内生长到胰管≤1 cm
（同意率79%，证据水平D）
c.向内生长到胆总管≤1cm
（同意率86%，证据水平D）
d.脐状病变
（同意率82%，证据水平D）
16. 如果活检提示存在低级别异型增生（LGD）和溃疡，病变仍可在内镜下切除，无需根据这一唯一特征转诊患者进行外科手术治疗。考虑到病变适合内镜下切除的话。
（同意率88%，证据水平D）
17. 如果病变向内生长到胆总管>1cm，而患者由于年龄和/或合并症不适合外科手术治疗时，仍可以考虑内镜下切除。考虑到病变适合内镜下切除的话。
（同意率81%，证据水平D）
18. 如果病变向内生长到胆总管>1cm，而患者由于年龄和/或合并症不适合外科手术治疗时，可以考虑EP加射频消融术（RFA）。考虑到病变适合内镜下切除的话。
（同意率75%，证据水平C）
19. 如果活检提示原位腺癌或分化良好的腺癌，而患者由于年龄和/或合并症不适合外科手术治疗时，仍可以考虑内镜下切除。考虑到病变适合内镜下切除的话。
（同意率75%，证据水平D）
三、技术方面
20. 黏膜下注射仅适用于侧向发育性病变。
（同意率88%，证据水平C）
21. 病变的切除应在十二指肠壁平面上进行。
（同意率94%，证据水平D）
22. EP应使用分离电流模式进行。
（同意率94%，证据水平D）
23. 如果需要胰管括约肌切开术，则应在EP术后进行。
（同意率88%，证据水平D）
24. 对于伴有胆管结石和引流不理想的病例，应行胆管括约肌切开术。
（同意率81%，证据水平D）
25. 如果需要胆管括约肌切开术，则应在EP术后进行。
（同意率100%，证据水平D）
26. 应常规放置胰管支架以预防术后胰腺炎。
（同意率100%，证据水平B）
27. 应在EP术后进行胰管插管。
（同意率100%，证据水平D）
28. 胆总管支架应根据适应证放置，即：
（同意率82%，证据水平D）
a.如果切除术后考虑乳头区有微穿孔。
（同意率88%，证据水平D）
b.以防术中乳头区出血。
（同意率76%，证据水平D）
29. 如果考虑乳头区有微穿孔，应在胆总管放置全覆膜自膨式金属支架（FCSEM）。
（同意率88%，证据水平D）
四、不良事件及处理
30. 切除术前应经直肠给予非甾体抗炎药（NSAID）。
（同意率82%，证据水平B）
五、随访
31. 如果最初的病理提示低级别上皮内瘤变（LGD）
a.首次随访（移除可能放置的支架后）应在6个月内进行。
（同意率81%，证据水平D）
b.首次随访时，只有存在肉眼可见的异常时才应取活检标本。
（同意率94%，证据水平D）
c.随访间隔应为12个月或更短。
（同意率88%，证据水平D）
d.后续进一步随访时，只有存在肉眼可见的异常时才应取活检标本。
（同意率94%，证据水平D）
e.至少随访5年。
（同意率81%，证据水平D）
32. 如果最初的病理提示高级别异型增生（HGD）
a.首次随访（移除可能放置的支架后）应在3个月内进行。
（同意率94%，证据水平D）
b.首次随访时，只有存在肉眼可见的异常时才应取活检标本。
（同意率81%，证据水平D）
c.随访间隔应为6个月或更短。
（同意率94%，证据水平D）
d.后续进一步随访时，只有存在肉眼可见的异常时才应取活检标本。
（同意率81%，证据水平D）
e.至少随访5年。
（同意率75%，证据水平D）
参考文献：Fritzsche JA, Fockens P, Barthet M, et al. Expert consensus on endoscopic papillectomy using a Delphi process. Gastrointestinal Endoscopy (2021), doi: https://doi.org/10.1016/ j.gie.2021.04.009
专家简介
刘枫
医学博士、主任医师、教授
同济大学附属第十人民医院消化内镜中心主任
消化内科副主任、结直肠肿瘤中心常务副主任
中国抗癌协会肿瘤内镜专委会常委
中国临床肿瘤协会微创外科专委会常委
中华医学会消化内镜分会隧道内镜协作组委员
中华医学会消化分会微创介入协作组委员
中华医学会消化分会食管协作组委员
上海市医学会消化内镜分会委员
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作者：李家速 刘枫
来源：EndoNews内镜新知
